Chirurgia herniei hernia ombilicală și îngrijirea herniei incizionale
Schumpelick, Volker; Arlt, Georg; Blade, Uwe
Hernia incizională
Herniile incizionale, în medie cu zece la sută (7,5 până la 14 la sută), sunt o complicație târzie frecventă în chirurgia abdominală (4). Având în vedere aproximativ 500.000 de laparotomii pe an în Germania, între 40.000 și 70.000 de noi hernii incizionale se pot aștepta în fiecare an. Cu un cost estimat de 10.000 până la 20.000 de mărci pe pacient, rezultă un volum de costuri de până la un miliard de mărci pe an. În trecut, închiderea simplă a suturii chirurgicale a eșuat în fiecare secundă de hernie incizională. Încercările repetate de a forța o reparație pentru această „înfrângere” se terminau adesea cu renunțarea pacientului și chirurgului și prescrierea unui brâu de sprijin. Rezultatele acceptabile ale reparațiilor nu au putut fi obținute decât în ultimii ani, prin implantarea ochiurilor de plastic nerezorbabile.
Diagnostic
Diagnosticul se face de obicei pe baza constatărilor clinice. Proeminența în zona cicatricii laparotomiei cu margini de fascia palpabil divergente este tipică. Nu este neobișnuit ca defecte multiple cu poduri de fascia intervenite să fie palpate în cursul cicatricii. Simptomele sunt determinate de amploarea herniei și de tendința la încarcerare. Herniile incizionale mari provoacă plângeri nespecifice într-un stadiu incipient, de obicei sub formă de „tragere” a durerii abdominale. Cu toate acestea, rareori se observă o încarcerare directă, progresivă; strangularea sau încarcerarea retrogradă este mai frecventă. Lacune fasciale mici (mai puțin de 2 centimetri) pot rămâne asimptomatice pentru o lungă perioadă de timp, dar riscul încarcerării în aceste cazuri este de zece la sută.
Diagnosticul clinic suspect poate fi ușor confirmat cu ajutorul sonografiei, în special în cazul fracturilor mici. Diferitele straturi ale peretelui abdominal pot fi prezentate la examenul în câmp aproape. Defectul de fascia poate fi identificat și de obicei cuantificat în examinarea dinamică cu ajutorul manevrei Valsalva. În mod normal, nu sunt indicate alte investigații bazate pe instrumente.
Tehnica chirurgicală
O hernie incizională primară cu un diametru mai mic de 4 centimetri este închisă convențional folosind tehnica suturii directe (Tabelul 1). Acest lucru se poate face cu tehnica obișnuită a butonului cu sutură simplă sau continuu cu o sutură monofilament neabsorbabilă (31). Sutura ar trebui să cuprindă mușchiul și fascia de aproximativ 1,5 centimetri, iar lungimea suturii ar trebui să fie în raport de patru la unu cu lungimea plăgii (10). O serie de tehnici diferite sunt disponibile pentru defecte mai mari.
Butt-on-bump cu margini de cusătură stabile
Tehnica de închidere a bontului este potrivită pentru închiderea de rutină a fasciei, dar și pentru herniile incizionale primare cu un diametru mai mic de 4 centimetri (Figurile 2 și 4). În cazul herniilor incizionale mari, sutura directă cap la cap ca metodă de reparare duce la o rată medie de recurență de 25% (1, 25). Alte metode propagate frecvent, cum ar fi dublarea fasciei conform Mayo, plasticul frunzei ușii sau plasticul cutis nu prezintă rezultate mai bune.
Aripile ușii se dublează din plastic și față
Odată cu dublarea fasiei Mayo, după sutura mușchilor, fascia mobilizată este dublată cu suturi cu un singur buton (Figura 2). Rezultatele clinice nu sunt cu siguranță superioare cusăturii cap la cap. Sunt raportate rate de recidivă de aproximativ 25% (1) până la 50%. Manifestările herniei chiar și la ani după prima operație indică faptul că cicatricea fascia nu se vindecă omogen, dar poate avea puncte slabe izolate. Este posibil ca o hernie să apară mai târziu, deoarece reparația Mayo creează o zonă de cicatrizare puțin mai mare.
Țesut autolog
În întărirea defectelor de fasci de Cutis - prima descriere în 1913 de Loewe și 1914 de Rehn - o clapă de piele cu grosime completă îndepărtată și degresată la începutul operației este incizată ca o grefă de plasă și suturată la marginile fasciei cu o suprapunere largă cu suturi individuale. În timpul vindecării rănilor, apare necroza epiteliului și transformarea treptată în țesut conjunctiv colagen. Alternativ, pot fi utilizate fascia lata sau dura. Cu toate acestea, dezvoltarea permanentă a unui câmp cicatricial stabil este excepția, cu condiția ca țesutul autolog să nu fie folosit doar ca plastic "onlay" pentru a consolida suficiente suturi de fascia.
În experimentele pe animale, chiar și colagenul pur duce la hernie după patru săptămâni (12). Grefele Cutis sunt complet înlocuite de țesut de granulare după patru săptămâni. După opt săptămâni, țesutul conjunctiv s-a aliniat de-a lungul axei corpului (34). De asemenea, dura implantată nu mai poate fi detectată după două luni (24). Utilizarea durei este în prezent foarte controversată, deoarece transmiterea bolii Creutzfeldt-Jakob nu este exclusă și nu trebuie utilizată până când nu a fost complet clarificată.
Sculpturi în mișcare
Acoperirea defectelor parțiale ale peretelui abdominal cu lambouri musculare ale pielii libere sau pediculate este un principiu încercat și testat în chirurgia tumorii. Aceste metode (Tramvai și altele) s-au dovedit doar în cazuri excepționale pentru prepararea herniilor cicatriciale abdominale, deoarece acestea garantează cu greu rezistența mecanică. În aceste cazuri, o plasă de plastic trebuie, de asemenea, să fie implantată ca o matrice rezistentă mecanic pentru a compensa rata ridicată de recurență de peste 30% (20).
Rezultatele reparării herniei incizionale
Nu este posibilă o evaluare definitivă a diferitelor tehnici de suturare și de împletire pe baza ratelor de recurență raportate în literatură. Colectivele de pacienți sunt prea eterogene în ceea ce privește localizarea defectului, dimensiunea defectului, numărul de încercări anterioare de reparare sau procedurile utilizate în ceea ce privește materialul și tehnica chirurgicală. Cu toate acestea, devine evidentă o discrepanță clară între închiderile cusăturii și tehnicile de plasare. Pentru sutura cap la cap, la fel ca pentru fiecare formă de dublare a fasciei, sunt raportate rate de recurență de 25 până la aproape 50% (Tabelul 2).
Ratele de recurență semnificativ mai mici se găsesc după implantarea ochiurilor. Aici rata depășește limita de zece procente doar în cazuri excepționale (Tabelul 3). Chiar și pe termen lung pe parcursul a opt până la zece ani, rata recurenței este cuprinsă între șase și zece la sută, prin care majoritatea autorilor preferă rețeaua de polipropilenă. În propria noastră experiență din ultimii zece ani, tehnica „sublay” în legătură cu o plasă din polipropilenă cu dimensiuni generoase s-a dovedit a fi cea mai sigură metodă cu cea mai mică rată de recurență (25).
Cum este citat acest articol:
Dt Дrztebl 1997; 94: A-3471-3476
[Ediția 51-52]
Numerele între paranteze se referă la bibliografie, care este disponibilă de la autor prin tipărirea specială și de pe site-ul web (la http://www.aerzteblatt.de).
Adresa autorului
Prof. Dr. med. Dr. H. c. Volker Schumpelick
Clinica și policlinica chirurgicală a Universității RWTH Aachen University
Pauwelsstrasse 30
52074 Aachen