Chirurgia peretelui herniei în 2018 actualizată - Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
Chirurgia herniei de perete este a doua procedură cea mai frecventă în Elveția după histerectomie. Aceasta este o problemă comună cu simptome ușor de recunoscut. Scopul acestui articol este de a oferi un rezumat neexhaustiv al celor trei entități principale ale herniilor abdominale (ombilical, inghinal și incizional) și de a oferi o actualizare a gestionării acestora, pe baza ultimelor recomandări. 1.2
Hernie ombilicala
Herniile ombilicale (HO) sunt printre cele mai frecvente hernii, reprezentând 2 până la 10% din herniile primare la adulți. Această cifră crește de la 20 la 40% la pacienții cu ciroză. 3 Majoritatea pacienților sunt asimptomatici, în timp ce aproape 40% prezintă simptome care variază de la durere la hernie strangulată.
Factorii de risc modificabili trebuie corectați dacă este posibil înainte de operație. 1 Încetarea fumatului mai mult de patru săptămâni și controlul zahărului din sânge (HbA1c 50 kg/m 2 este o contraindicație relativă la intervenția chirurgicală de hernie electivă, datorită unei rată de recurență excesiv de mare
Uneori echivalat în mod eronat cu o hernie, diastaza rectului abdominal (distanță intermusculară crescută pe linia albă) este frecventă la femeile multipare și uneori asociată cu hernia ombilicală. Nu există recomandări pentru intervenția chirurgicală pentru această patologie și consensul actual este pentru tratamentul conservator. O intervenție este discutată în caz de durere persistentă sau repercusiuni funcționale. 1
Diagnostic
Diagnosticul de HO este clinic, cu un examen fizic simplu în timp ce stai în picioare și așezat. Imagistica (ultrasunete sau CT în Valsalva) este recomandată în următoarele cazuri: obezitate, hernie mare, intervenții chirurgicale multiple, recurență, intervenții chirurgicale de urgență.
Dimensiunea sacului și cea a gâtului hernial sunt elemente care trebuie documentate (figura 1). Raportul geantă/guler este un instrument de luare a deciziilor ușor de utilizat. Un raport> 2,5 (sacul herniar de 2,5 ori mai mare decât gâtul) este un criteriu care sugerează oferirea unei intervenții chirurgicale, indiferent de prezența simptomelor. 5
Vedere laterală a herniei ombilicale
Sprijinit
Tratamentul chirurgical constă fie într-o sutură directă (tehnică cu tensiune), fie prin plasarea unei plase (tehnică fără tensiune). Un studiu controlat randomizat multicentric recent a confirmat avantajul plaselor pentru HO de la 1 cm în diametru, cu o scădere a recurenței pe termen lung (3,6% pentru net față de 11,4% pentru sutura directă). 6
Cu pacienții care prezintă tot mai multe comorbidități, abordarea minim invazivă este din ce în ce mai necesară. Tehnica IPOM (IntraPeritoneal Onlay Mesh) este un remediu prin laparoscopie cu plasă intraperitoneală (figura 2) care reduce rata complicațiilor infecțioase și durata șederii în spital în comparație cu o tehnică deschisă. Mult criticată, utilizarea unei plase intraperitoneale este considerată sigură. Recomandările de management pentru HO sunt detaliate în tabelul 1.
IPOM: plasă intraperitoneală laparoscopică pentru tratamentul herniilor ombilicale
Recomandări pentru chirurgia herniei ombilicale
Caz de ciroză
Tratamentul de urgență al HO la pacienții cu ciroză este plin de morbiditate și mortalitate ridicată, în ordinea a 45%, respectiv 20%. Gestionarea rapidă și electivă a HO este, prin urmare, esențială. 7 Un control bun al ascitei este esențial preoperator și oferă rezultate similare pacienților fără ciroză. 1 Scorul MELD (Model of End-stage Liver Disease) a fost creat pentru a depăși subiectivitatea scorului CHILD-PUGH (ascită, encefalopatie). Permite, utilizând trei valori obiective de laborator, o bună corelație a mortalității postoperatorii la pacienții cu ciroză. 8
Contraindicațiile intervenției chirurgicale la pacienții cu ciroză sunt:
Așteptați și vedeți abordarea
În mod tradițional, repararea tuturor HI a fost standardul de aur, pentru a preveni complicațiile provocate de strangulare. Un studiu cu dovezi solide pe termen lung a permis ca acest lucru să fie echilibrat în favoarea unei așa-numite atitudini de așteptare vigilente. 9 Aceasta este o opțiune sigură în urma monitorizării la bărbații cu HI simptomatică mică sau deloc, având în vedere riscul redus de strangulare (5%). O operație va fi apoi decisă numai în caz de agravare a simptomelor. Cu toate acestea, această abordare de așteptare nu poate fi recomandată femeilor. 2 De fapt, la ea, probabilitatea ca aceasta să fie o hernie crurală (femurală) este mai mare decât la bărbați, iar riscul de strangulare este de 35-40% din cazuri. Astfel, aproape 25% dintre femeile operate urgent vor avea nevoie de rezecție intestinală.
Sprijinit
Nu există o singură tehnică standard care să facă în prezent obiectul consensului. Cele mai frecvente trei tehnici sunt tratamentul cu Lichtenstein (plasarea unei plase printr-o abordare deschisă), PET (plasarea unei plase în poziția preperitoneală laparoscopic fără a trece prin cavitatea abdominală) și TAPP (plasarea unei plase laparoscopic prin cavitatea abdominală) . 2 Datele actuale arată o recuperare mai rapidă, precum și o rată mai scăzută a durerii cronice după o intervenție chirurgicală laparoscopică. În schimb, utilizarea unei plase (tehnică fără tensiune), atât deschisă, cât și laparoscopică, a arătat o superioritate clară în ceea ce privește recurența față de sutura directă (tehnica de tensiune, conform lui Schouldice). Rata de recurență pe termen lung cu o rețea netă este de 1 până la 5% față de 2 până la 8% fără rețea (masa 2).