Chirurgie a; obezitate în 2006 - Swiss Medical Review

rezumat

Bypass-ul gastric laparoscopic a devenit standardul de aur pentru tratamentul obezității morbide. Această operație mixtă face posibilă obținerea atât a unei restricții gastrice semnificative, cât și a unui scurtcircuit gastroduodenal cu ușoară malabsorbție. În Statele Unite, mai mult de 80% din procedurile bariatrice sunt bypass, iar în țara noastră am trecut de la 35% bypass gastric în 2001 la mai mult de 60% în 2004. În Elveția, putem oferi această intervenție chirurgicală pacienților cu IMC M 40 kg/m2. Această tehnică permite o reducere a excesului de greutate după cinci ani de aproape 60%, cu o îmbunătățire dramatică a comorbidităților. Cu toate acestea, necesită o abordare multidisciplinară de către echipe specializate în această patologie.

Introducere

Creșterea incidenței obezității în țara noastră continuă în galop: în 2003, se estimase deja că o treime din populație era fie supraponderală, fie obeză.

Cele mai bune tratamente conservatoare pentru obezitatea severă combină, în îngrijirea multidisciplinară, sfaturile dietetice, programele de exerciții fizice adaptate și psihoterapiile cognitiv-comportamentale. Uneori se folosesc și medicamente. Aceste tratamente sunt, din păcate, cel mai adesea insuficiente în cele mai grave cazuri și mai ales atunci când sunt îndeplinite criteriile obezității morbide (indicele de masă corporală (IMC) M 40 kg/m 2). În aceste cazuri, intervenția chirurgicală devine tratamentul de alegere pentru a obține o pierdere în greutate eficientă și mai presus de toate, după cum a demonstrat studiul suedez cu obezitate, un studiu prospectiv care include 3505 obezi și care a raportat rezultatele a zece ani de monitorizare a unui grup de pacienți tratat prin intervenție chirurgicală comparativ cu un grup tratat conservator. 1.2

Alegerea pacienților

De la ultima revizuire a OPAS din 2000 privind prestațiile de asigurări de sănătate pentru operația de obezitate, nu au fost observate modificări (Tabelul 1). Putem regreta, printre altele, că, pe lângă un IMC M 40, este necesară încă o patologie secundară obezității (comorbiditate) în țara noastră, în timp ce majoritatea țărilor, inclusiv Statele Unite, acceptă tratamentul tratament chirurgical al pacienților în două situații: IMC M 35 cu comorbiditate sau IMC M 40 fără comorbiditate. De fapt, pare destul de ilogic, în practica noastră medicală modernă, care tinde din ce în ce mai mult spre prevenire, să așteptăm apariția complicațiilor înainte de a putea acționa eficient.

Toți pacienții ar fi trebuit să facă încercări serioase de scădere în greutate și să fie supravegheați medical pe o perioadă de cel puțin doi ani. Toate sunt evaluate de un grup multidisciplinar specializat pentru această patologie. Cea mai severă compulsivă va fi apoi pregătită din punct de vedere dietetic și psihologic prin terapia comportamentală cognitivă preoperatorie.

2006

Alegerea tehnicii chirurgicale

Operațiile malabsorptive, în prezent toate bazate pe principiul diversiunii bilio-pancreatice, deși foarte eficiente (reducerea greutății excesive de ordinul a 70% la zece ani), rămân mult mai rar efectuate datorită efectelor lor metabolice secundare legate, printre altele, la deficiențe uneori grave în proteine ​​sau alți nutrienți. 5

În prezent, by-passul gastric, o operație mixtă care asociază restricția gastrică cu malabsorbția ușoară, a devenit tehnica de alegere în țara noastră pentru tratamentul chirurgical al obezității morbide (Figura 1). O neopochie gastrică proximală de aproximativ 15 ml este creată prin tranșarea-capsarea stomacului de la curbura mai mică la unghiul lui His. Este asociat cu o gastrojejunostomie pe o buclă Roux Y de la 150 cm la 75 cm de la unghiul lui Treitz. Acest ansamblu ocolește alimentele din restul stomacului și din cadrul duodenal, inter alia blocând ciclurile entero-hormonale din această regiune. De asemenea, provoacă malabsorbție discretă și un efect de descărcare timpurie și târzie (greață, palpitații, hipotensiune arterială, diaforeză, dureri abdominale și diaree) atunci când alimentele sunt luate prea repede sau prea bogate în carbohidrați. Această intervenție, descrisă pentru prima dată în 1967, a fost modificată până în 1991 de Sugerman și Brolin. Acest ansamblu este cel mai des folosit în lume.

Primul bypass gastric laparoscopic a fost efectuat în Statele Unite în 1993 de Wittgrove și Clark și apoi în 1996 în Europa de Lonroth. De la dezvoltarea sa prin laparoscopie, numărul de ocoliri a crescut impresionant, deoarece, conform registrului Societății Americane de Chirurgie a Obezității (ASBS), am trecut de la 47.000 de proceduri bariatrice în 2001 la 98.000 în 2003, din care peste 88% au fost bypass gastric, restul de 12% fiind împărțit între inele gastrice modulare și operații malabsorptive. 6

În cazul îndepărtării unei benzi gastrice (pentru eșec sau pentru complicații), bypassul gastric este considerat a fi intervenția la alegere, fie pentru a evita recâștigarea greutății, fie pentru a permite scăderea în greutate.

Experiența de la Geneva

Din iunie 1997 (începutul programului nostru) până în martie 2006, am efectuat 603 de bypass gastric în departamentul nostru. Majoritatea celor operați erau femei (486 femei pentru 117 bărbați). IMC median a fost de 43,6 kg/m 2 (interval 36-89,9 kg/m 2) reprezentând o supraponderalitate medie de 107%.

Toți pacienții au îndeplinit criteriile OPAS (pentru cei din 1997 până la sfârșitul anului 1999, criteriile vechi includeau IMC de 35 kg/m2 cu comorbidități). Toate au fost evaluate de un grup multidisciplinar. După o evaluare preoperatorie amplă și pregătirea dietetică, pacienții au fost chemați înapoi pentru operație, care este efectuată în prezent exclusiv prin laparoscopie. Sub anestezie generală, setarea chirurgicală (figura 1) se efectuează folosind cinci găuri de 1 până la 3 cm lungime. Deoarece pacienții nu mai au nevoie de anestezie epidurală sau anestezie a coloanei vertebrale, în mod normal, urcă la etaj după câteva ore de monitorizare în camera de recuperare, cu excepția celor care au prezentat apnee în somn sau mai multe comorbidități. Toate anastomozele gastrojejunale sunt verificate în a doua zi printr-un tranzit cu Gatrografin ®, înainte de reluarea alimentelor care are loc în etape, cu o dietă lichidă mai întâi timp de două zile și apoi amestecată timp de o lună. Durata medie de spitalizare este de șapte zile.