Chirurgie a vezicii biliare
Echipa noastră din centrul abdominal vă oferă cele mai noi diagnostice, terapii și tehnici chirurgicale pentru toate bolile căilor biliare și ale pancreasului (pancreasului).
Concentrați-vă pe chirurgia vezicii biliare și a tractului biliar
Diagnosticul, terapia și tratamentul chirurgical al bolilor vezicii biliare și ale tractului biliar reprezintă un punct central al clinicii noastre pentru chirurgia generală și viscerală. Următoarele informații generale ar trebui să vă ajute să înțelegeți mai bine boala și opțiunile de tratament.
Polipii vezicii biliare
Polipii vezicii biliare sunt inițial formațiuni de țesut noi, benigne, care provin din peretele interior al vezicii biliare. Acestea sunt în mare parte descoperiri accidentale în cursul examinărilor ultrasunete de rutină. Acestea nu reprezintă o constatare patologică pentru pacientul afectat, însă, dacă cresc în dimensiune și circumferință (> 1 cm), pacientul trebuie prezentat unui chirurg. Acest lucru verifică apoi dacă eliminarea profilactică a vezicii biliare are sens, deoarece acești polipi se pot transforma în carcinom al vezicii biliare.
Boala calculilor biliari (colecistolitiaza)
În funcție de sex, vârstă și obiceiuri alimentare, în vezica biliară se pot forma pietre de diferite dimensiuni. Acest lucru se întâmplă prin precipitarea unor părți ale bilei. Acestea apar la până la 50% din populație și atâta timp cât nu provoacă niciun simptom, nu au valoare de boală. Cu toate acestea, în special, pietrele mai mici pot fi presate în conducta vezicii biliare și în cele din urmă în conducta biliară principală atunci când vezica biliară este golită din cauza consumului de alimente. Dacă aceste pietre se blochează, colica biliară apare cu afecțiuni abdominale superioare asemănătoare crampelor. Bila se acumulează cu icter însoțitor, inflamație a vezicii biliare (colecistită) și a tractului biliar (colangită) și, în unele cazuri, poate duce chiar la inflamația pancreasului legată de congestie.
Inflamația vezicii biliare (colecistită)
Colecistita este o inflamație dureroasă a vezicii biliare, care este de obicei declanșată de calculii biliari în vezica biliară sau de acumularea unui calcul biliar care este blocat în căile biliare. De obicei apare acut și se poate dezvolta într-o formă cronică cu recidive frecvente. Durerea însoțitoare este localizată în principal în abdomenul superior drept și este agravată de mișcare sau atingere (iritarea peritoneului). În plus, pot apărea febră și decolorare gălbuie a pielii (icter, icter). Atunci când vezica biliară se rupe, infecția se răspândește, provocând inflamația cavității abdominale (peritonită).
Dacă apare mai frecvent inflamația vezicii biliare sau apare iritarea permanentă a peretelui vezicii biliare din pietre (concremente), se dezvoltă inflamația cronică a vezicii biliare. Accentul se pune apoi pe simptome nespecifice, cum ar fi indigestia, durerea repetată la nivelul abdomenului superior drept și ocazional greață cu agravarea simptomelor după consumul de alimente grase, prăjite sau picante. Diagnosticul colecistitei poate fi presupus pe baza simptomelor și a examenului fizic. Pe lângă simptomele clinice, colecistita acută este dovedită de valorile de laborator cu prezența unei constelații inflamatorii. Durerea mai frecventă legată de dietă asociată cu simptome gastro-intestinale sugerează colecistita cronică. Cel mai important examen tehnic pentru ambele forme de inflamație este examenul cu ultrasunete (sonografie).
Opțiuni de tratament pentru colecistită
Tratamentul colecistitei constă în primul rând în ameliorarea durerii, care se realizează prin administrarea de obicei intravenoasă a analgezicelor în combinație cu medicamente antispastice. Inflamația acută este, de asemenea, tratată cu un antibiotic. Cu toate acestea, acesta este doar un tratament al simptomelor colecistitei, o terapie cauzală nu este posibilă cu medicamente, deoarece calculii biliari declanșatori nu pot fi dizolvați. Nici schimbarea obiceiurilor alimentare nu vindecă problema calculilor biliari, astfel încât singurul tratament este îndepărtarea chirurgicală a vezicii biliare (colecistectomie).
Colecistectomia
Singurul tratament cauzal al inflamației vezicii biliare (colecistită) sau al calculilor vezicii biliare (colecistolitiaza) este îndepărtarea chirurgicală a vezicii biliare (colecistectomia). Aceasta ar trebui să se facă, de preferință, electiv la aproximativ 4-6 săptămâni după inflamația acută într-un interval fără infecții și fără iritații. Tratamentul colecistitei acute care sa rezolvat este, prin urmare, comparabil cu colecistita cronică. Inflamația mediată de calculi biliari apare adesea atât de frecvent și la intervale atât de scurte încât nu se atinge un astfel de interval optim. O alternativă la aceasta este așa-numita intervenție chirurgicală electivă timpurie fie imediat după diagnostic, fie după o scurtă fază de tratament cu analgezice și un antibiotic.
În majoritatea cazurilor, rezecția vezicii biliare se efectuează utilizând ceea ce este cunoscut sub numele de chirurgie de gaură/laparoscopie (colecistectomie laparoscopică). Procedând astfel, mânecile sunt introduse în abdomen prin 3-4 accesuri mici în piele, astfel încât vezica biliară poate fi pregătită și îndepărtată folosind instrumente lungi și fine. Avantajele procedurii sunt căile de acces mici și nivelul scăzut rezultat de traumatism tisular, cu durere postoperatorie mică și convalescență rapidă. Alternativ, există procedura convențional deschisă, în care vezica biliară este îndepărtată printr-o incizie a pielii sub arcada costală dreaptă. Aceasta este utilizată în cazul proceselor complicate sau al pacienților operați anterior. Dezavantajul metodei, dar cu o imagine de ansamblu anatomică foarte bună, este calea de acces semnificativ mai mare cu un risc ridicat de complicații postoperatorii (hernie incizională, infecție a plăgii, sângerare).
Tumori maligne (carcinoame) ale vezicii biliare
Neoplasmele maligne (tumori/carcinoame) ale vezicii biliare sunt boli rare. Din păcate, de obicei, acestea rămân nedetectate pentru o lungă perioadă de timp până când pacientul se prezintă în cele din urmă unui medic cu plângeri inițiale nespecifice ale tractului gastro-intestinal. Adesea, acest prim contact cu medicul nu are loc până când icterul (icterul) apare ca un semn de tulburare biliară.
Aceste carcinoame pornesc de la stratul interior al vezicii biliare. Unul dintre principalii factori de risc pentru un astfel de carcinom sunt calculii biliari cu iritație cronică, persistentă și inflamația straturilor peretelui vezicii biliare. În plus, pot apărea din așa-numiții polipi ai vezicii biliare (protuberanțe benigne ale peretelui vezicii biliare). Aceste carcinoame cresc adesea în ficat și în părțile înconjurătoare ale intestinului (stomac, duoden, intestin gros).
În plus, acestea cresc infiltrativ de-a lungul vezicii biliare și ale canalului vezicii biliare în portalul hepatic și structurile care rulează acolo, cum ar fi artera hepatică, vena portă și conducta biliară, astfel încât o închidere lentă a acestor structuri urmată de un flux de sânge restricționat în ficat și un refluș de lichid biliar în ficat sunt rezultatul . Mai mult, datorită drenajului limfatic din regiunea vezicii biliare, ele formează tumori fiice în ganglionii limfatici ai portalului hepatic.
Pentru a evalua mai bine amploarea tumorii și infiltrarea țesutului și structurilor înconjurătoare, sunt necesare examinări imagistice speciale (sonografie, tomografie computerizată, afișarea agentului de contrast al tractului biliar (ERCP/MRCP), imagistica prin rezonanță magnetică, dacă este necesar). În prezent, singura terapie cu o bună perspectivă de îmbunătățire a supraviețuirii pe termen lung și a calității vieții este o operație timpurie, de obicei extinsă. Părțile afectate de tumoră ale ficatului, ale căilor biliare și ale ganglionilor limfatici din jur trebuie îndepărtate. Ulterior, este de obicei necesară devierea bilei în intestinul subțire (anastomoză bilio-digestivă). În funcție de răspândirea carcinomului la structurile înconjurătoare, uneori este necesar să se îndepărteze părți ale intestinului (duoden) și/sau pancreasului (pancreasului).
Cu toate acestea, prezentarea timpurie a pacientului este întotdeauna crucială, deoarece în stadiile tumorale avansate cu tumori fiice existente (metastaze) sau implicarea arterelor mai mari în zona portei hepatice, o operație extinsă din punct de vedere oncologic nu oferă de obicei niciun avantaj pentru pacientul afectat. În aceste cazuri, terapia de control al tumorii cu medicamente pentru chimioterapie este de obicei singura opțiune.
Tumori maligne (carcinoame) ale tractului biliar
Tumorile maligne ale căilor biliare sunt împărțite în așa-numitele carcinoame intrahepatice (situate în interiorul ficatului, vezi acolo) și extrahepatice (tumori maligne ale căilor biliare situate în afara ficatului). Acestea din urmă, la rândul lor, sunt împărțite în aproape de ficat (carcinoame ale căilor biliare proximale cu afectarea furculiței căilor biliare, așa-numitele tumori Klatskin) și cele îndepărtate de ficat (carcinoame distale), care se întind de obicei în spatele capului pancreasului.
Carcinoamele maligne ale furcii căilor biliare (tumori Klatskin) au fost împărțite în patru subgrupuri începând cu 1975, care se bazează pe modelul lor de răspândire anatomică în raport cu furculița căii biliare (clasificarea Bismuth și Corlette - tumora Klatskin I-IV). Au un model de creștere destul de lent. În plus față de creșterea discontinuă de-a lungul căii biliare, ele formează adesea tumori fiice în ganglionii limfatici și în ficat. În același timp, acestea cresc în structurile înconjurătoare (artera hepatică și vena portă).
În plus față de icter (icter) din cauza obstrucției căilor biliare, există un flux sanguin redus în ficat cu o deteriorare lentă a funcției hepatice până la insuficiență hepatică. Acest lucru are ca rezultat și dificultatea eliminării curative a acestor tumori, care sunt de obicei deja avansate atunci când apar primele simptome. În ciuda creșterii la nivel local, metastazele la distanță apar rar din cauza răspândirii celulelor tumorale cu fluxul sanguin (metastaze hematogene la distanță).
Din punct de vedere terapeutic, îndepărtarea chirurgicală a părții afectate a căii biliare, inclusiv lobul hepatic asociat, ramura venei porte și ramura arterei hepatice, precum și îndepărtarea extinsă a ganglionilor limfatici din jur (așa-numita hemihepatectomie sau hemihepatectomie extinsă cu limfadenectomie extinsă) este singura opțiune cu un avantaj de supraviețuire pe termen mai lung. Cu toate acestea, această procedură chirurgicală radicală este posibilă numai dacă rămâne un rest suficient de mare de ficat. Pentru a asigura acest lucru, efectuăm examinări imagistice speciale (volumetrie CT și, dacă este necesar, reconstrucție tridimensională a ficatului cu vasele și căile biliare ale acestuia).
Apoi putem planifica operația individual pentru fiecare pacient. O alternativă în cazul unui volum hepatic rezidual insuficient, de obicei cu o îndepărtare extinsă planificată a lobului drept al ficatului, este chemoembolizarea preoperatorie a lobului drept al ficatului. Ramura venei porte a lobului drept al ficatului este controlată angiografic de echipa de radiologie, adică fără o operație suplimentară. În cursul următor există o mărire compensatorie a lobului stâng perfuzat rămas al ficatului, astfel încât în cele din urmă o îndepărtare a lobului drept (embolizat) este posibilă fără a lăsa un volum hepatic rezidual prea mic cu o funcție clar restricționată.
Pentru a determina momentul potrivit pentru îndepărtarea extinsă a lobului drept al ficatului, se efectuează o volumetrie a lobului stâng al ficatului (segmentele 2, 3, 4) și o examinare cu ultrasunete înainte de embolizare. După embolizare (aproximativ 4-6 săptămâni mai târziu), are loc o altă examinare cu ultrasunete a ficatului. Dacă acest lucru arată o creștere a volumului lobului stâng, urmează o altă volumetrie, în care se determină volumul nou exact al lobului stâng al ficatului. Operațiunea este apoi programată. Alternativ, desigur, în cazul irezecibilității din cauza volumului hepatic rezidual insuficient, vom examina posibilitatea unui transplant de ficat într-un centru specializat. Din păcate, acest lucru este de obicei posibil numai pentru un grup foarte select de pacienți care, din cauza bolii, îndeplinesc criteriile înguste de incluziune din studiile actuale. Dacă în timpul operației se dovedește că tumora primară nu poate fi îndepărtată, reconstrucția poate fi efectuată pentru drenajul biliar intern într-o buclă a intestinului subțire. Aceasta tratează congestia biliară înapoi în ficat și creează adesea opțiunea pentru chimioterapie.