Chirurgie bariatrică și psihotropă în care ne aflăm Swiss Medical Review
rezumat
Introducere
În timp ce studiile internaționale și elvețiene au măsurat recent impactul favorabil al chirurgiei bariatrice asupra pierderii în greutate la vârsta de zece ani și peste, este important să subliniem faptul că acestea implică o monitorizare atentă pentru a corecta eventualele deficiențe. 1 Cu o prevalență cuprinsă între 20 și 50% din cel puțin o tulburare psihiatrică în timpul evaluării preoperatorii, este necesară și urmărirea psihiatrică, reamintind importanța managementului multidisciplinar pe termen lung. 2
Procedura bariatrică și pierderea în greutate în urma acestei intervenții chirurgicale pot afecta diverși parametri farmacocinetici, cum ar fi absorbția sau distribuția substanței active în organism. 3 Din punct de vedere clinic, aceste variații pot duce la eșecul tratamentului sau la dezvoltarea efectelor secundare dependente de doză. În timp ce adaptarea tratamentelor obișnuite, în special antidiabetice, antihipertensive și medicamente hipolipemiante, se face în general în funcție de modificările parametrilor clinici și de laborator, tratamentele psihotrope sunt mai dificil de gestionat. Dozajul plasmatic al medicamentului (Monitorizarea Terapeutică a Medicamentului, TDM) este un instrument interesant în acest context care permite, de exemplu, evidențierea unei probleme de absorbție. TDM este disponibil pentru o mare majoritate a medicamentelor psihotrope, iar valorile uzuale sunt publicate prin consensul Arbeitsgemeinschaft für Neuropsychopharmakologie und Pharmakopsychiatrie (AGNP). 4 Rețineți că Grupul de studiu elvețian pentru studiul obezității morbide (SMOB) recomandă MDD pentru mai multe tratamente cronice, cum ar fi antipsihotice, antidepresive sau antiepileptice, ca urmărire pe termen lung. 5
Obiectivul acestei revizuiri este de a face bilanțul posibilelor mecanisme care afectează farmacocinetica medicamentului și de a evidenția datele clinice publicate referitoare la medicația psihotropă în contextul chirurgiei bariatrice. De asemenea, va fi stabilită o propunere pentru un ghid clinic.
Modificări anatomice
Farmacocinetica unui medicament oral poate fi rezumată prin următoarele patru etape: 1) absorbția substanței active în fluxul sanguin; 2) distribuția medicamentului către țesuturi și alte fluide; 3) metabolism; 4) eliminarea acestuia. Gastrectomia laparoscopică a mânecii (LSG) și bypassul gastric Y conform Roux (RYBG) sunt cele mai frecvente intervenții chirurgicale bariatrice din Elveția. Prima procedură implică o reducere de aproximativ 70% până la 80% a dimensiunii stomacului și are în principal o componentă restrictivă. RYBG, pe lângă o reducere a volumului gastric, are și o componentă a malabsorbției, deoarece se realizează un scurtcircuit al duodenului și se realizează prima parte a intestinului subțire. Efectul acestor două intervenții asupra absorbției medicamentelor este descris în figura 1.
Impactul chirurgiei bariatrice asupra procesului de absorbție a medicamentelor
(Adaptat din ref. 31).
Reducerea volumului gastric
Scăderea volumului gastric va fi însoțită de o scădere a secrețiilor, o creștere a pH-ului, precum și o modificare a motilității gastrice. Ipoteza dizolvării afectate a unei tablete cu eliberare normală a fost demonstrată in vitro prin simularea mediului gastric al unui RYBG. 6 Aproape jumătate din medicamentele psihotrope studiate (10 din 22) au suferit o dezintegrare afectată, comparativ cu grupul de control. Rețineți că solubilizarea tabletelor de carbonat de litiu s-a dublat mai mult decât atât. Modificarea pH-ului gastric ar putea influența procesul de dizolvare a comprimatului, precum și solubilizarea anumitor ingrediente active în funcție de proprietățile lor fizico-chimice (acid slab, bază slabă). În cele din urmă, se observă, de asemenea, o accelerare a tranzitului gastric, care poate limita dizolvarea completă și amestecarea optimă în sucurile gastrice, dar influențând și vârful de absorbție așa cum este descris în figura 2.
Profil farmacocinetic al unei doze unice de 60 mg duloxetină
(Adaptat din ref. 16).
Scurtcircuit al unei părți a intestinului
În deviația specifică RYBG, conținutul gastric nu trece în duoden, ci se alătură direct jejunului distal. Aceasta scade timpul de contact dintre medicament și secrețiile hepatobiliare care acționează ca surfactanți. În prezența unor molecule foarte lipofile, se așteaptă o solubilizare redusă. Trecerea ingredientului activ în circulația portalului are loc prin difuzie pasivă și/sau activă (implicarea transportatorilor) în principal în intestinul subțire. Scurtarea acestuia va reduce timpul de expunere și suprafața membranelor mucoase absorbante, modificând astfel trecerea ingredientului activ în circulația portal. Circulația enterohepatică, care crește absorbția mai multor compuși lipofili, este, de asemenea, afectată. În cele din urmă, intestinul subțire exprimă citocromii P450 implicați în metabolismul mai multor molecule și scurtarea acestuia ar putea contribui teoretic la o creștere a biodisponibilității anumitor molecule. 7