Chirurgie colorectală (Chirurgie colorectală) - Fundal

Chirurgia colorectală se referă la operații pe catarg și colon pentru boli benigne sau maligne. Operațiile pot fi efectuate folosind tehnica convențională (deschisă) sau laparoscopică (metoda găurilor de cheie).

I. Anatomia și funcția rectului și a colonului

Din punct de vedere anatomic, intestinul gros (colonul) începe de la valva ileocecală, unde intestinul subțire fuzionează în intestinul gros. Acest punct se află în abdomenul inferior drept. După ramura ascendentă se ajunge la flexura dreaptă, de aici intestinul gros trece transversal în abdomenul superior stâng, unde se curbează din nou în jos în zona splinei. Colonul descendent este urmat de o buclă în cea mai mare parte în formă de S, colonul sigmoid. După aceasta, la aproximativ nivelul capătului superior al sacrului, intestinul gros se contopeste în rect, care ajunge în sfincter după aproximativ 16 cm. Per total, intestinul gros are o lungime de aproximativ 130 cm. Sarcina principală a intestinului gros este reabsorbția apei.

II.Boli benigne

II.1. Boala diverticulara

Diverticulele sunt o apariție obișnuită în națiunile occidentale industrializate. 50% dintre persoanele peste 50 de ani au diverticuli. Este o protuberanță a membranei mucoase prin peretele muscular al intestinului, mai ales în zona punctelor de intrare a vaselor mici. Majoritatea diverticulilor se află în jumătatea stângă a colonului între flexura stângă și joncțiunea rectosigmoidă. Prezența diverticulilor nu reprezintă în sine o valoare a bolii.Miscările intestinale (peristaltismul) deplasează conținutul intestinal prin intestinul gros. Ca urmare a creșterii presiunii care are loc aici, scaunul este presat în diverticul, care apoi rămâne acolo. Ca urmare a reabsorbției apei, în diverticuli se formează pietre fecale. Iritația mecanică a membranei mucoase în timpul peristaltismului duce apoi la deteriorarea microscopică a peretelui și la evadarea germenilor din lumenul intestinal în peretele intestinal. Rezultatul este inflamația locală, așa-numita Diverticulita.

Pe măsură ce inflamația progresează, poate să apară sângerări (mai rar) sau o ruptură a intestinului. De asemenea, este posibil ca inflamația să se vindece din nou fără apariția celor două complicații menționate anterior. Cu toate acestea, ca parte a procesului de vindecare, se dezvoltă o cicatrice și, după mai multe atacuri de inflamație, contracția cicatricii poate duce la o strângere (stenoză).

Atacurile recurente ale inflamației (diverticulită cronică recurentă) poate fi foarte stresant pentru pacient și, prin urmare, poate reprezenta și o indicație pentru intervenția chirurgicală. Din acest motiv, recomandăm chirurgia electivă (chirurgia electivă) pentru reclamații recurente. Sângerarea de la diverticuli, cauzată de eroziunea vaselor și de pietrele fecale, poate face necesară o intervenție de urgență, la fel ca și perforația intestinală cauzată de inflamație.

În timp ce în peste 90% din intervenția chirurgicală electivă, partea intestinului care poartă diverticulul poate fi îndepărtată chirurgical folosind așa-numita metodă de gaură, o tehnică chirurgicală convențională (incizie abdominală mare) trebuie folosită mai des în caz de urgență.

Obiectivul operației este îndepărtarea secțiunii intestinale care transportă diverticulul cu reconectarea liniei de rezecție superioară la linia de rezecție inferioară. În cazul unei rupturi a intestinului, poate fi necesar să creați un anus artificial pentru o anumită perioadă de timp (trei până la șase luni). Acesta este mult mai puțin cazul în cazul chirurgiei elective, motiv pentru care recomandăm o operație timpurie.

Principala complicație În cazul îndepărtării colonului, ruptura suturii la linia de conexiune stabilită reprezintă așa-numita scurgere anastomotică. Probabilitatea de apariție este scăzută la aproximativ 2%, dar consecințele pot fi foarte diferite și pot varia de la un regim de tratament conservator până la necesitatea unei intervenții chirurgicale repetate.

Se recomandă tratamentul după îndepărtarea laparoscopică a colonului în conformitate cu schema rapidă, în care pacienții mănâncă din nou în ziua operației și se ridică din pat. În cursul următor, pacienții trăiesc în cea mai mare parte complet neperturbiți și nu au fost nevoiți să respecte o dietă suplimentară. O posibilă complicație tardivă este etanșeitatea anastomotică - cauzată de o contracție cicatricială a acesteia. Acest lucru poate fi remediat prin expansiune endoscopică.

II.2. Polipi care nu pot fi eliminați endoscopic

Polipii pot fi de obicei eliminați cu o colonoscopie. O operație poate fi necesară numai dacă potrivirea este foarte slabă sau dacă baza este foarte largă. În multe cazuri, îndepărtarea parțială laparoscopică a intestinului gros este posibilă și cu această boală. Deoarece chirurgul în mod natural nu poate simți intestinul cu degetele cu această metodă, polipii trebuie să fie marcați preoperator sau afișați intraoperator prin intermediul unei colonoscopii. În caz contrar, tehnica, riscurile și tratamentul de urmărire sunt comparabile cu cele ale chirurgiei diverticulare.

II.3. Boala inflamatorie a intestinului

În bolile inflamatorii intestinale, se face distincția între boala Crohn și colita ulcerativă.

II.3.1. Boala Crohn

Boala Crohn este o inflamație granulomatoasă care poate apărea în întregul tract gastrointestinal, adică de la gură la mușchiul sfincterului. Intestinul subțire și gros este din ce în ce mai afectat. Boala tinde să formeze etanșeități (stenoze), fistule și abcese. Dacă este afectat și intestinul gros, există un risc crescut de degenerare dacă boala durează mai mult, mai ales dacă boala începe la începutul tinereții.

La intervenții chirurgicale pentru boala Crohn Se aplică regula de bază: Evitați rezecțiile, dacă este posibil, dacă este necesar, cât mai puțin posibil. Din acest motiv, etanșările scurte sunt tratate cu stricturoplastie ori de câte ori este posibil, adică Deschiderea longitudinală a intestinului cu sutură transversală. Tehnicile endoscopice pot fi folosite și pentru chirurgia electivă din cauza bolii Crohn. Adesea, însă, acești pacienți sunt operați în caz de urgență în cazul unei obstrucții a intestinului sau a formării focarelor de puroi, ceea ce duce adesea la utilizarea tehnicilor chirurgicale deschise (convenționale).

Chiar și după o operație de succes, este necesară terapia medicamentoasă, la fel ca monitorizarea constantă de către un gastroenterolog cu experiență. Din acest motiv, o cooperare strânsă și interdisciplinară este absolut necesară pentru acest tablou clinic.

II.3.2. Colită ulcerativă

Colita ulcerativă afectează numai catargul și intestinul gros, dar manifestările extraintestinale cu afectarea tractului biliar sau inflamația articulațiilor nu sunt mai puțin frecvente.
Spre deosebire de boala Crohn, se dezvoltă modificări ulcerative în intestinul gros, care pot duce la sângerări, perforații intestinale mai puțin frecvente sau așa-numitul și megacolonul toxic. Dacă boala durează mai mult, degenerarea malignă este mai frecventă decât în boala Crohn.

Pe de o parte, din acest motiv, dar pe de altă parte, și din cauza faptului că colita ulcerativă provoacă deseori diaree agonizantă, dificil de tratat, cu până la douăzeci de mișcări intestinale pe zi. abordarea terapeutică Complet diferit în comparație cu boala Crohn.

Dacă numai secțiuni individuale ale intestinului sunt afectate de colită ulcerativă, acestea sunt rezecate. Dacă întregul catarg și colonul sunt afectate, așa-numitul continent proctomuco colectomy a fi ajutat. În timpul acestei operații, întregul colon și rectul sunt îndepărtate până la câțiva centimetri în zona sfincterului. În această zonă mucoasa intestinului este dezlipită. Capătul intestinului subțire este apoi remodelat într-un rezervor, adus în bazinul mic și cusut în tubul muscular rămas al rectului și în mușchiul sfincterului.

După această procedură, pacienții au încă până la 4 sau 5 scaune pe zi, dar cu terapia medicamentoasă scaunul se poate îngroșa și se poate obține un grad mare de continență. Înțeles, rezultatele sunt chiar mai bune dacă procedura se desfășoară la vârsta adultă tânără și nu numai la bătrânețe. Această procedură poate fi efectuată, de asemenea, utilizând o tehnică minim invazivă.

II.4. Polipoza familială

III. Tumori maligne la nivelul colonului și rectului

Tumorile maligne din colon și rect apar mai des de la vârsta de 50 de ani, mai ales din polipi cu o perioadă de latență de 5-10 ani. Din această cauză va fi Screening colonoscopii Recomandat la fiecare 10 ani dacă prima colonoscopie a fost normală. Dacă sunt detectați polipi, este necesară o inspecție mai atentă cel puțin o dată la 3-5 ani.

Caracteristicile tumorilor intestinale maligne corespunde celor ale altor organe și este împărțit în creștere infiltrată local și metastază. În acest sens, scopul diagnosticului preeterapeutic este de a evalua gradul de creștere locală și de a recunoaște dacă sunt prezente metastaze la distanță.

Securizarea histologică a tumorii primare este absolut necesară. Mai mult, se efectuează o ecografie a cavității abdominale și cel puțin o radiografie a plămânilor, fiind efectuată deseori și tomografie computerizată a toracelui și a organelor abdominale. În cazul cancerului de rect, se efectuează, de asemenea, endosonografia rectului și imagistica prin rezonanță magnetică a bazinului. În centrele intestinale certificate, pacienții cu cancer rectal și pacienții cu cancer de colon care au dus deja la metastaze îndepărtate sunt prezentați într-o placă de tumoră interdisciplinară înainte de o măsură terapeutică. Aici se ia o decizie dacă chimioterapia sau radio-chimioterapia combinată trebuie efectuată mai întâi sau dacă trebuie efectuată o operație primară. Criteriile pentru această decizie sunt stabilite în ghidul S3 (AWMF) pentru cancerul colorectal.

În terapia chirurgicală a cancerului de colon Terapia chirurgicală se bazează în cele din urmă pe zona de drenaj limfatic a tumorii. În cazul tumorilor din colonul ascendent, colonul din mâna dreaptă este îndepărtat, iar zona de drenaj limfatic este transportată; continuitatea este restabilită printr-o conexiune între intestinul subțire și transvers. În cazul tumorilor intestinului transvers, poate fi posibilă doar îndepărtarea acestei secțiuni a intestinului, dar de multe ori o îndepărtare extinsă a colonului, este necesară așa-numita rezecție a colonului subtotal cu îndepărtarea ramurii intestinului ascendent sau descendent din secțiunea colonului. Dacă tumora se află în colonul descendent fără colon sigmoid, așa-numita hemicolectomie se efectuează pe stânga, rezecția colonului pe partea stângă cu reconstrucție prin reconectarea intestinului transvers la rect. Dacă metastazele hepatice sunt deja prezente, poate avea sens să le îndepărtați în aceeași procedură. Cu toate acestea, în funcție de starea pacientului și de amploarea metastazelor hepatice, o a doua procedură poate fi, de asemenea, avantajoasă pentru pacient. Acest lucru trebuie decis individual.

Nevoia de a crea un anus artificial din fericire a devenit destul de rar în tumorile intestinului gros astăzi, dar nu poate fi evitat în cazuri individuale.

În timp ce cancerul rectal din treimea superioară a rectului este tratat în același mod ca tumorile de colon, adică Carcinomul celor două treimi inferioare ale rectului tratat diferit. Dacă măsurile de diagnostic (stadializare) relevă ganglionii limfatici măriți sau infiltrarea mușchilor peretelui intestinal, se efectuează mai întâi radioterapia. Ca parte a operației, la 6 săptămâni după finalizarea pretratamentului, întregul aparat de suspendare al rectului este apoi îndepărtat. Aceasta este destinată îndepărtării zonei de drenaj limfatic a tumorii cu cea mai mare siguranță posibilă. Reconstrucția este apoi efectuată prin conducerea în jos a unei secțiuni a intestinului gros cu o conexiune cu ciotul rectal rămas. Deoarece ampula recti, o mărire a rectului, trebuie deseori îndepărtată din motive de intervenție chirurgicală tumorală, reconstrucția se realizează prin formarea unei pungă, un rezervor de înlocuire.

Celălalt avantaj, Efectuarea operației după radioterapie este faptul că prin această procedură patul tumoral propriu-zis și tumora sunt iradiate și nu secțiunea intestinului care este condusă în pelvis pentru reconstrucție. De asemenea, s-a dovedit că această secvență de terapie reduce riscul unei reapariții locale a tumorii. Ca parte a procedurii chirurgicale, trebuie adesea creată așa-numita stomă de protecție, care poate fi mutată înapoi în pelvisul mic după ce noua conexiune s-a vindecat.

Postoperator diareea apare frecvent, dar de obicei regresează după un an. În acest timp, o performanță limitată de continență a mușchiului sfincterian se îmbunătățește adesea, care este mai pronunțată cu cât rezecția trebuie adâncită. Chiar dacă este de înțeles că pacienții se străduiesc în mod normal să evite pierderea mușchiului sfincterian, există o limită a intervenției chirurgicale de conservare a continenței: îndepărtarea sigură a tumorii trebuie garantată. Dacă o tumoare se infiltrează în mușchiul sfincterului, conservarea nu este posibilă. Adesea, însă, pacienții sunt uimiți post-operator cât de bună este calitatea vieții cu una anus artificial astăzi, medicina s-a dezvoltat și aici semnificativ.

După primirea rezultatului examinării țesuturilor a probei chirurgicale, toți pacienții sunt prezentați din nou pe placa tumorală. Aici se decide dacă - în cazul cancerului de colon, s-a efectuat chimioterapie - în cazul cancerului rectal, terapia preoperatorie inițiată trebuie finalizată sau, dacă operația primară a fost efectuată, este necesară o terapie suplimentară. Avantajul tratamentului într-un centru certificat de cancer de colon constă în cooperarea strânsă între diferitele discipline de specialitate, atât în ambulatoriu, cât și în zonele de internare.

Operațiile pentru tumorile de colon și rectal se pot face în majoritate endoscopic în funcție de experiența chirurgului, localizarea tumorii și dimensiunea tumorii. Radicalitatea oncologică are prioritate absolută și trebuie garantată în același mod cu procedurile convenționale și endoscopice.

Pe site