Chirurgie de bypass coronarian
Anatomie/Fiziologie/Patologie
Mușchiul inimii este alimentat cu oxigen și substanțe nutritive prin arterele coronare. Cele două artere coronare apar din sinusurile Valsalva stânga și dreaptă ale aortei ascendente. Artera coronară stângă (A. coronaria sinistra) se împarte în funcție de așa-numitul trunchi principal în circumflexul R. (Ramus) (LCX, RCX), care trimite ramura marginală (R. marginalis sinister), și în R. interventricularis anterior (RIVA, LAD), care se îndreaptă spre vârful inimii și dă ramura diagonală (R. diagonalis) și ramurile septale (R. septales) drept cele mai importante ramuri. Artera coronară dreaptă rulează ca R. interventricularis până la vârful inimii și dă ca ramuri R. coni arteriosi, R. atrialis dexter și R. marginalis dexter.
Zona de alimentare a arterei coronare stângi
atriul stâng, peretele ventriculului stâng incluzând o mare parte din septul interventricular și o mică porțiune a peretelui anterior al ventriculului drept
Zona de acoperire a arterei coronare drepte
atriul drept, ventriculul drept, secțiunea posterioară a septului interventricular, sinusurile și nodurile AV
În funcție de tipul de aprovizionare (tipul de aprovizionare dreapta sau stânga) există multe variante ale secțiunilor miocardice perfuzate.
Constricțiile (stenozele) din vasele coronare afectează fluxul sanguin către mușchiul inimii din aval, în special în condiții de stres. Așa-numita boală coronariană (CHD), care descrie în principal modificările arteriosclerotice ale arterelor coronare, poate fi observată sub formă de angină pectorală (piept strâns, dificultăți de respirație) până la infarctul miocardic (pierderea țesutului miocardic cu înlocuire cicatrizată sau formarea supradistensiunii peretelui inimii = anevrism). Boala coronariană poate fi tratată cu medicamente, intervențional de către cardiolog (dilatarea balonului = PTCA cu și fără utilizarea unui stent) sau prin operație de bypass.
Indicații pentru operația de bypass
Constatările angiografice stau la baza indicației pentru operație. Indiferent de simptomele clinice ale pacientului, există o indicație pentru intervenția chirurgicală pentru stenoze coronariene> 70% care nu pot fi abordate intervențional. O altă indicație este stenoza principală a trunchiului a arterei coronare stângi> 50%. Alimentarea de bypass de bază a arterelor coronare fără implicarea arterei interventriculare anterioare este în prezent încă controversată și depinde de simptomele clinice.
Condițiile preliminare pentru îngrijirea coronariană chirurgicală sensibilă sunt accesibilitatea arterelor coronare, diametrul coronarian suficient, zona vitală de alimentare, drenaj suficient fără cele mai mari calcificări sau stenoze multiple.
Procedura chirurgicala
Operațiile de bypass, cu o frecvență de peste 70.000 de operații pe an, sunt operații de rutină în Germania și, prin urmare, sunt cele mai frecvente operații pe inimă. Fluxul de sânge către inimă este restabilit prin crearea unui circuit de bypass pentru a acoperi un punct îngust (stenoză) în arterele coronare. Metodele obișnuite sunt utilizarea venei safene (vena piciorului) și a arterei mamare interne (artera peretelui toracic) sau artera radială (artera antebrațului) ca vas de ocolire. Procedura poate fi efectuată cu și, în cazuri speciale, fără utilizarea aparatului inimă-plămâni.
Riscul unei operațiuni de bypass planificate este scăzut (mai puțin de 5%). Perspectivele circulației și performanței sângelui vor fi îmbunătățite și simptomele reduse sunt foarte bune.
Deoarece boala subiacentă a bolii coronariene, și anume arterioscleroza, nu este vindecată de operație, ci tinde să progreseze, succesul durabil este posibil numai dacă se urmează liniile directoare ulterioare după operație. În special, trebuie menționat aici tratamentul sau reducerea factorilor de risc (hipertensiune arterială, creșterea lipidelor din sânge, în special creșterea colesterolului, diabet zaharat, fumat).
Operație de bypass convențională
Principiul chirurgiei de bypass constă în constricții de punte (stenoze) în arterele coronare cu vasele proprii ale corpului, cum ar fi artera toracică (artera mamară internă), venele picioarelor (vena safenă mare) sau artera brațului (artera radială). Anastomozele (suturile vasculare) sunt plasate în spatele (distal) stenozei coronare cap la cap și, în cazul ocolirilor venoase, la aortă cap la cap.
Procedura standard este revascularizarea coronariană folosind aparatul inimă-plămân (circulație extracorporală) cu punerea în aplicare a anastomozelor pe bătăi, pâlpâire sau inima imobilizată în general cardioplegic.
Chirurgie de bypass minim invazivă
Termenul de operație de bypass „minim invaziv” înseamnă a face fără aparatul inimă-plămân și a evita manipularea aortei (artera principală). Această procedură se numește OPCAB (by-off coronarian artery bypass) dacă pieptul este median (în mijloc) și ca MIDCAB descrie când pieptul este deschis pe partea stângă. Mai ales cu operația MIDCAB, incizia pielii este mai scurtă, ceea ce poate fi semnificativ din punct de vedere cosmetic. De regulă, sunt furnizate numai artera interventriculară anterioară și ramurile acesteia. În operațiunea OPCAB, întregul sistem coronarian poate fi alimentat cu ocoliri.
Selectarea acestei proceduri chirurgicale pentru fiecare pacient trebuie făcută în mod critic. Indicațiile actuale pentru chirurgia coronariană minim invazivă sunt constricții proximale circumscrise care sunt inaccesibile pentru dilatare sau dilatate cu frustrare, boli multivessel la pacienții cu un risc general crescut de intervenție chirurgicală și ca așa-numită procedură hibridă (dilatare suplimentară) în boala multivasculară. Există o contraindicație relativă în cazul arterelor coronare anatomice dificile.
Cele mai recente studii randomizate prospective au arătat că, pentru o indicație dată, persoanele în vârstă și pacienții cu boli secundare grave beneficiază de o intervenție chirurgicală de bypass minim invazivă fără utilizarea unui aparat cardiacă-pulmonar, deoarece rata complicațiilor neurologice pare să fie redusă.
Aprovizionarea vaselor posterioare este cu siguranță o procedură solicitantă; rata de permeabilitate a anastomozelor efectuate în condițiile inimii bătătoare nu pare a fi inferioară celei a tehnicii convenționale în studiile pe termen mediu.
Pregătirea grefei de venă minim invazivă
Disecția endoscopică este o procedură ușoară pentru obținerea venelor piciorului (vena safenă mare) ca grefă de by-pass. Cu instrumente endoscopice speciale, o singură incizie mică poate expune o venă de până la 65 cm lungime. Această metodă este adecvată în special pentru pacienții care suferă de diabet zaharat, claudicație intermitentă (boală ocluzivă arterială periferică, PAD) sau de obezitate.
Aprovizionare arterială completă
Dacă este indicat, se recomandă revascularizarea arterială completă. Aceasta înseamnă că numai arterele corpului sunt utilizate ca vase de ocolire (arteria mammaria interna/IMA = artera toracică, arteria radialis = artera brațului).
Semnificația clinică a arterei mamare interne stângi ca grefă de bypass pentru artera coronară stângă anterioară (LAD) în ceea ce privește durabilitatea sa a fost dovedită în studii. Nu prezintă aproape nici o arterioscleroză pe termen lung. Aproximativ 90% din ocoliri sunt încă deschise după 10 ani (Loop FD, Lytle BW, Cosgrove DM și colab. Influența grefei de arteră mamară internă asupra supraviețuirii de 10 ani și a altor evenimente cardiace. N Engl J Med 1986; 314: 1 -6).
Pentru alimentarea completă a bypass-ului arterial, IMA dreapta este adesea utilizată pe lângă artera mamară internă stângă, care poate fi anastomozată cu aproape toate vasele coronare. Un alt vas de altoire utilizat în mod obișnuit este artera radială din antebraț. Un test (test Allen) se efectuează în prealabil, astfel încât brațul, care este alimentat de două artere (artera radială și artera ulnară), să nu fie cauzat de îndepărtarea arterei radiale.
Disecția minim invazivă a arterei radiale
Clinica de chirurgie cardiacă și toracică vasculară din Lübeck este primul centru de chirurgie cardiacă din nordul Germaniei care recoltează artera radială sub formă de grefă de by-pass utilizând disecția endoscopică. Cu instrumente endoscopice speciale, întreaga arteră poate fi expusă cu o singură mică incizie. Rezultatele cosmetice sunt foarte bune cu această procedură.
Infarct VSD
În contextul unui infarct miocardic acut, un defect în zona septului ventricular apare în 1,2% din cazuri. Mortalitatea în acest caz este foarte mare chiar și în cazul terapiei medicamentoase optime. De obicei, sunt afectați bărbații în vârstă de 65 de ani care suferă un infarct al peretelui anterior.
În cazul unui atac de cord recent cu VSD, suturile din țesutul încă nu au cicatrici sunt greu de ținut, astfel încât reabilitarea chirurgicală ar trebui așteptată ori de câte ori este posibil. Mortalitatea operatorie poate fi astfel redusă semnificativ (sub 10% pentru o operație la 3 săptămâni după infarct). Adesea, însă, operația nu poate fi amânată din cauza situației circulatorii instabile a pacientului.
Ruptură musculară papilară
Ruptura musculară papilară ca o complicație a infarctului miocardic acut se observă de obicei între a treia și a douăsprezecea zi după infarct și apare ca urmare a unei ocluzii a unui vas coronarian. Acest lucru are ca rezultat insuficiență mitrală acută și severă. Clinic, pacientul dezvoltă insuficiență cardiacă acută stângă (edem pulmonar, șoc). Diagnosticul se face inițial utilizând auscultația, dar în principal utilizând ecocardiografia color Doppler. Un diagnostic invaziv mai extins (examinarea cateterului cardiac stâng) este necesar pentru a evalua arterele coronare.
Fără terapie chirurgicală, ca și în cazul multor complicații la infarct, rata mortalității este ridicată.
Terapia operatorie
După stabilizarea medicală intensivă, terapia chirurgicală este singura opțiune de terapie cu șanse pe termen lung de succes. Terapia constă într-o înlocuire de urgență a valvei mitrale, păstrând în același timp în mare măsură aparatul subvalvular și, eventual, alimentând arterele coronare cu ocoliri. În cazuri rare, reatașarea mușchiului papilar rupt poate avea succes. Riscul operator este ridicat, cu o rată de mortalitate perioperatorie de 20-30%.
Fistula coronară
O fistulă coronariană este o conexiune directă congenitală care apare rar între o arteră coronară și una dintre cele patru camere ale inimii sau un vas aproape de inimă. Rezultatul acestei fistule poate fi anevrism în zona arterei coronare, cu doar un risc scăzut de rupere. Simptomele apar doar în viața ulterioară (angină pectorală, dificultăți de respirație) și se dezvoltă în funcție de mărimea fistulei. Închiderea spontană a fistulei este rară, astfel încât tratamentul constă de obicei într-o ligatură operativă. Acest lucru se poate face pur și simplu fără a utiliza aparatul inimă-plămâni, dar poate fi, de asemenea, necesar să configurați un bypass aortocoronar folosind aparatul inimă-plămân. Riscul chirurgical este scăzut la aproximativ 4%.
Perspective în operația de bypass coronarian
Tendința actuală în operația de by-pass coronarian este în direcția aprovizionării arteriale complete a vaselor coronare. Acest lucru se datorează în special faptului că ratele de permeabilitate ale grefelor arteriale sunt mai mari decât cele ale grefelor venoase.
În ce măsură chirurgia bypass minim invazivă, care prezintă și o tendință crescătoare, se va stabili în viitor, rămâne de văzut.
Numere importante
Număr de telefon de urgență
0451 500-70555
Secretariatul Clinicii
0451 500-42301
Stația 19
0451 500-42330
A doua opinie medicală /
Ambulatoriu privat
0451 500-42301