Chirurgie pentru riscurile obezității și gestionarea complicațiilor; FMC-HGE

Cunoașteți riscurile fiecărei tehnici
Știind cum să gestionați complicațiile timpurii
Știți cum să diferențiați complicațiile funcționale de complicațiile mecanice
Știți cum să preveniți deficiențele nutriționale

Introducere

Confruntată cu greutatea și rezultatele metabolice mult superioare tratamentului medical al obezității [1, 2], a apărut o nebunie în creștere pentru chirurgia bariatrică atât în lumea medicală, cât și în cea științifică, făcând acest domeniu de activitate foarte dinamic, la fel ca în domeniul medical comunitate ca și în sectoarele industriale și de cercetare. În prezent, în Franța, operația pentru obezitate privește peste 45.000 de pacienți/an și este în plină expansiune: numărul procedurilor s-a dublat astfel între 2006 și 2011 (+ 16% pe an în medie). Confruntat cu prognozele unei creșteri explozive a obezității în Europa până în 2030 (25% obezi, datorită creșterii obezității la copii între 1980 și 2000), în paralel cu o creștere a incidenței diabetului de tip 2, un număr tot mai mare de candidați pentru chirurgia bariatrică poate fi așteptată în viitorul apropiat.

Odată cu experiența și apariția de noi tehnici, practicile au evoluat, de asemenea. În timp ce gastroplastia inelară modulară (GPAM) a fost procedura principală la începutul anilor 2000 (mai mult de 80% din proceduri), aceasta a reprezentat doar mai puțin de 15% din proceduri în 2013 în Franța. În schimb, gastrectomia mânecii crește în popularitate în Franța și este prima tehnică bariatrică practicată, adică peste 50% din proceduri (date CNAM).

Evoluția actelor de chirurgie bariatrică, prin tehnică chirurgicală, din 2006 până în 2011

Astfel, chirurgia bariatrică evoluează constant, atât cantitativ, cât și calitativ. Procedurile dispar, cum ar fi Gastroplastia Verticală Calibrată (GVC) foarte practicată în anii 1990, în timp ce apar noi tehnici, cum ar fi gastrectomia mânecii, minibypass-ul, Anastomoza unică Duodeno Ileal Bypass ... Această dezvoltare are loc în conformitate cu rezultatele observate cu experiență și retrospectivă., în ceea ce privește pierderea în greutate, rezolvarea comorbidităților și complicațiile observate.

Gastrectomia mânecii (document de la EMC)

Bypass gastric (document de la EMC)

Dezintegrare biliopancreatică (document de la EMC)

Memento al diferitelor tehnici chirurgicale efectuate în practica curentă

În prezent, în Franța, există 3 tehnici validate de HAS, care sunt efectuate în principal cu gastrectomia mânecii (53%), bypass-ul gastric cu Roux en Y (33%) și banda gastrică (12%).

Există, așadar, tehnici restrictive, menite să reducă dimensiunea stomacului pentru a limita aportul caloric și pentru a promova sațietatea, tehnicile mixte și malabsorptive, combinând un scurtcircuit digestiv menit să creeze malabsorbția alimentelor.

Principalele tehnici restrictive efectuate în practica actuală sunt banda gastrică și gastrectomia mânecii.

Principalele tehnici mixte sunt bypass-ul gastric în Y, by-passul gastric în Omega (sau minibypass) și by-passul biliopancreatic cu diversiune duodenală extrem de malabsorptivă și rezervat superobilor (1 până la 2% din proceduri).

Deși raportul risc-beneficiu al chirurgiei bariatrice este favorabil, în special datorită apariției laparoscopiei și progresului tehnic și anestezic, rata complicațiilor nu este zero și variază în funcție de severitatea intervenției, cu complicații specifice fiecărei tehnici. Această rată variază, de asemenea, în funcție de volumul de activitate al centrului și de experiența operatorului, de situația pacientului (superobezitate, prezență de comorbidități severe, fumat activ, respectarea slabă a tratamentelor), de importanța pierderii în greutate.

Se face distincția între complicațiile perioperatorii și precoce (în termen de 30 de zile postoperatorii) și complicațiile tardive. De asemenea, este necesar să se diferențieze complicațiile chirurgicale de complicațiile medicale care pot fi funcționale sau nutriționale. Rata generală a mortalității rămâne de 120 de bătăi/min, semnele sepsisului cu febră, transpirație, dureri abdominale localizate în general în hipocondrul stâng și care radiază către umărul stâng. Ele sunt uneori paucisimptomatice și apar la un test imagistic care arată o extravază de produs de contrast în afara lumenului gastric sau a unei colecții hidroerice sub-diafragmatice sau chiar a unui abces splenic. De asemenea, au fost descrise cazuri de pileflebită [10], care pot reveni la normal după tratamentul cu antibiotice și anticoagulante, dar pot fi, de asemenea, complicate de o tromboză portală extinsă cu ischemie venoasă intestinală care duce la deces.

Prezentarea clinică este, prin urmare, variabilă și, prin urmare, variază de la descoperirea întâmplătoare la imaginea peritonitei cu șoc septic și insuficiență multiplă a organelor. Fistulele cronice pot fi, de asemenea, complicate de fistula gastro-bronșică și pot apărea ca o imagine a pneumoniei și a hematemezei.

Factorii care contribuie sunt slab definiți, dar mai mulți autori implică: o calibrare prea mică a tubului gastric rezultând hiperpresiune în partea superioară a tubului gastric, o capsare finală prea aproape de esofag la unghiul lui His, care este o fragilitate a zonei, istoric de GVC, care ar fi o contraindicație pentru majoritatea echipelor de a mânca gastrectomia [11]. Istoria inelului gastric ar promova, de asemenea, fistula gastrică din cauza țesutului cicatricial pe zona veche a inelului și va înmulți rata fistulei cu 2. În cele din urmă, unii autori raportează alți factori, cum ar fi superobezitatea și prezența diabetului.