Clinica de apendicită pentru chirurgie pediatrică - Charité - Universitätsmedizin Berlin

Apendicita acută este cea mai frecventă boală chirurgicală care provoacă simptomele unui așa-numit „abdomen acut”, adică dureri abdominale severe la copii și adolescenți. În țările industrializate, în medie 7-9% din toți rezidenții dezvoltă apendicită. Practic sunt afectate toate grupele de vârstă. Cu toate acestea, există un vârf de frecvență la copii și adolescenți cu vârsta de aproximativ 6 ani. Copiii mici sunt mai rar afectați. În aceste cazuri, însă, există adesea o inflamație avansată până la perforație (numită în mod colocvial „apendicită”) atunci când sunt prezentate pentru prima dată la spital. 1-3 (Toate notele de subsol se referă la referințele de mai jos.)

clinica

Esti aici:

General

În apendicită, nu apendicele (latin cecum) este inflamat, ci apendicele (latin appendix vermiformis). Apendicele este o structură tubulară și orbită, care continuă apendicele propriu-zis, structura peretelui este cea a intestinului. Lungimea variază între 2-20cm, diametrul între 0,5-1cm. Funcția nu este de fapt pe deplin înțeleasă la oameni. Țesutul limfatic localizat sugerează o funcție în apărarea împotriva germenilor. O funcție posibilă este „casa” bacteriilor intestinale normale și utile: intestinul poate de ex. după perturbarea acestei flore bacteriene normale prin infecții gastro-intestinale sunt repopulate cu bacteriile normale. 4-6

motiv

O teorie încă răspândită despre dezvoltarea apendicitei explică inflamația cu o obstrucție mecanică (închidere) a apendicelui, în principal prin părțile scaune dure, așa-numitele pietre fecale. Conform teoriei, acest lucru duce la o reducere a aportului de sânge la țesutul cu imigrație de bacterii și, în cele din urmă, la apendicită. Se bazează pe presupunerea că inflamația este progresivă și, dacă nu este tratată, va duce la perforația apendicelui. Al 7-lea

Probabil că această teorie nu este adevărată. Până la o treime din toți oamenii au pietre fecale în apendice fără inflamație. Coincidența regulată a apendicitei și obstrucției cu pietre fecale este probabil pură coincidență. Umflarea apendicelui găsită în timpul intervenției chirurgicale de apendectomie este mai mult rezultatul decât cauza inflamației. 2, 8, 9

Mecanismul propriu-zis de formare este probabil mai complex. Este probabil ca nu orice inflamație să progreseze spre perforație, ci mai degrabă se vindecă ca o variantă ușoară. Această formă destul de ușoară este cunoscută sub numele de apendicită flegmonă. Se crede că se bazează pe un mecanism specific al sistemului imunitar care este similar cu reacțiile alergice, în timp ce forma mai severă a inflamației, cunoscută sub numele de apendicită gangrenoasă, este de fapt o boală bacteriană progresivă. 10, 11

Există chiar dovezi ale factorilor familiali în apendicita acută. De fapt, au fost descrise grupuri familiale de apendicită, sugerând o tendință la acest tip de inflamație. Cauzele pentru aceasta pot fi teoretic dobândite în contextul circumstanțelor familiale sau de natură genetică (moștenită). 12-18

Simptome și diagnostic

Pentru a face inițial diagnosticul suspect de apendicită, anamneza (istoricul medical) și examinarea fizică sunt centrale. Durerea din partea dreaptă a presiunii abdominale inferioare, care a devenit de obicei din ce în ce mai severă, fără fluctuații, este centrală. Uneori apar semne de iritație a peritoneului, cum ar fi bătăile, discordia sau durerea reciprocă. În ciuda caracteristicilor „tipice” obișnuite, există adesea constatări atipice pentru aceste două aspecte care îngreunează diagnosticul. Inflamația se dezvoltă adesea pe o perioadă de aproximativ 2 zile, cu dureri abdominale care încep nespecific, dintre care unele „migrează” din alte locații din abdomen (de exemplu, din abdomenul central din jurul buricului) în abdomenul inferior drept. Dar poate fi, de asemenea, că durerea poate fi găsită în abdomenul inferior drept chiar de la început. Și la pacienții individuali există cursuri foarte rapide cu simptome severe după câteva ore și cursuri foarte lungi pe parcursul mai multor zile. Acest lucru poate fi însoțit de greață și vărsături sau diaree, care apare devreme la unii și ca simptom târziu la alții. 3

Copiii mici reprezintă probabil un grup special de pacienți.La copiii cu vârsta sub 6 ani, după cursuri nespecifice cu diaree, vărsături și febră, precum și dureri abdominale difuze, inflamațiile perforante se găsesc adesea la internare. Nu este pe deplin clar dacă cauza cursului de obicei sever se află într-o anumită formă a bolii sau dacă diagnosticul întârziat este cauza dacă cursul este nespecific. 19

Dacă anamneza și examenul clinic sunt folosite ca bază pentru confirmarea diagnosticului, rezultă o rată ridicată de eroare de 15-30%. Acest lucru duce adesea la supra-terapie cu operații inutile fără prezența apendicitei. 20

Cu toate acestea, avem resurse care ne vor ajuta să punem un diagnostic corect. Pe de o parte, avem valori de laborator care pot oferi adesea indicații dacă există deloc o inflamație gravă: așa-numitul număr de sânge complet, cu o listă de numeroase valori pentru celulele care se pot schimba în organism în caz de inflamație și reactivul C Proteina (CRP), care este, de asemenea, un așa-numit marker de inflamație. Din păcate, nu avem nicio valoare pentru a demonstra prezența apendicitei. În plus, hemograma și CRP sunt uneori nespecifice, astfel încât există o inflamație mai severă cu valori aproape normale și o inflamație mai ușoară, cu valori mult crescute. Pentru a agrava lucrurile, numeroase alte inflamații și infecții pot duce, de asemenea, la modificări corespunzătoare ale valorilor.

Un mijloc important de a pune un diagnostic corect este examenul cu ultrasunete, care, atunci când este efectuat în mod consecvent de către radiologii noștri pediatri cu înaltă calificare, duce la o reducere a ratei de eroare la mai puțin de 5%. Radiologii noștri pot utiliza de obicei ultrasunete pentru a vizualiza apendicele cu orice modificări patologice.

Tratamentul apendicitei acute

Tratamentul apendicitei se efectuează în clinica noastră în conformitate cu cele mai noi cunoștințe științifice și standarde.

Deși există un număr tot mai mare de studii care sugerează că tratamentul apendicitei cu medicamente (antibiotic) este posibil și în copilărie, îndepărtarea chirurgicală a apendicelui (apendectomia) este o parte centrală a abordării noastre. Evaluarea științifică a tratamentului pur antibiotic al apendicitei nu a fost încă finalizată. Mai mult decât atât, în momentul tratamentului cu antibiotice la copii este luată în considerare doar inflamația ușoară (flegmonă), care nu poate fi diferențiată în mod fiabil de forme mai severe de inflamație cu mijloacele noastre actuale. Cu toate acestea, este de așteptat că progresul științific va duce la o mare importanță a tratamentului cu antibiotice al apendicitei acute. 21-23

Dacă diagnosticul de apendicită acută este foarte probabil, operația este planificată. Oferim copiilor acces la venă - dacă nu au luat încă proba de sânge - prin care se administrează suficiente analgezice. O administrare rapidă a fluidelor direct în sistemul venos (intravenos sau IV) începe să sprijine sistemul circulator. 24

Dacă copiii se află într-o stare generală semnificativ îmbunătățită, cu o cantitate optimă de analgezice și lichide, îndepărtarea apendicelui este minim invazivă. Aceasta înseamnă că sub anestezie facem mici incizii sub buric și în abdomenul inferior pentru a introduce o cameră și instrumente speciale, astfel încât să putem opera din exterior cu o vedere a abdomenului prin intermediul unei camere. Intestinul este închis cu bucle de fir (așa-numitele bucle Röder) sau cleme metalice pentru a elimina apendicele.

După operație, procedura se decide în funcție de gravitatea apendicitei: în cazul inflamației flegmonoase ușoare, nu se mai administrează antibiotice. La gangrenoase antibioticele se administrează încă 3 zile și în cazul perforației timp de cel puțin 5 zile.

În caz contrar, scopul este de a promova recuperarea rapidă a pacienților noștri în cel mai bun mod posibil. Acest lucru se face în conformitate cu principiile așa-numitei intervenții chirurgicale rapide. Pilonii esențiali ai acestei metode moderne de tratament sunt evitarea stresului cu un tratament optim al durerii. Cateterele și tuburile sunt evitate. Pe baza acestor piloni, alimentele sunt construite și mobilizate rapid. Studiile noastre au arătat că, prin această procedură, copiii sunt complet lipsiți de simptome în medie la 5 zile după operație. 25, 26

Caz special de abces intraabdominal:

Dacă există deja un abces (o colecție de puroi) în cavitatea abdominală la internare, cazul a apărut deja și apendicectomia este destinată prevenirii acestuia. Studiile au arătat eficacitate ridicată și tratament delicat în acest caz prin tratament cu antibiotice și inserarea unui tub de drenaj în abces printr-o mică deschidere prin piele. Din aceasta derivă puroiul. Insertul de drenaj este controlat cu ultrasunete sau ca parte a unui examen tomografic computerizat. În funcție de constatări, tratamentul durează aproximativ 5 zile. În cazuri individuale, o apendicectomie este efectuată ca parte a unei alte ședințe de internare planificate la câteva săptămâni după tratamentul de drenaj. 27

Abcesele pot apărea și după o apendicectomie, de obicei în decurs de 2 săptămâni de la apendicectomie. Pacienții afectați cad prin probleme nespecifice precum dureri abdominale repetate, febră, diaree, oboseală și/sau probleme/durere cu mișcări intestinale sau urinare. Tratamentul se face și cu antibiotice și drenaj.

literatură

  1. Addiss DG și colab. Epidemiologia apendicitei și apendicectomiei în Statele Unite. Am J Epidemiol 1990; 132: 910-925.
  2. Carr NJ. Patologia apendicitei acute. Ann Diagn Pathol 2000; 4: 46-58.
  3. Wray CJ și colab. Apendicita acută: Controverse în diagnostic și management. Curr Probl Surg 2013; 50: 54-86.
  4. Prystowsky JB, Pugh CM, Nagle AP. Probleme actuale în chirurgie: apendicită. Curr Probl Surg 2005; 42: 688-742.
  5. Bazar KA, Lee PY, Joon Yun A. Un „ochi” în intestin: apendicele ca organ senzorial sentinal al rețelei de inteligență imună. Med Hypotheses 2004: 752-758.
  6. Randal Bollinger R și colab. Biofilmele din intestinul gros sugerează o funcție aparentă a apendicelui veriform uman. J Theor Biol.2007; 249: 826-831.
  7. Larner AJ, Etiologia apendicitei. Br J Hosp Med 1988; 39: 540-542.
  8. Chang AR. O analiză a patologiei a 3003 anexe. Aust NZ J Surg 1981; 51: 169-178.
  9. Andreou P, Blain S, du Boulay CEH. Un studiu histopatologic al apendicelui la autopsie și după rezecția chirurgicală. Histopatologie 1990; 17: 427-431.
  10. Rubér M și colab. Diferite profiluri de citokine la pacienții cu antecedente de apendicită gangrenoasă sau flegmonă. Clin Exp Immunol 2005; 143: 117-124.
  11. Rubér M și colab. Model tipic de citokine tip Th17 în apendicita gnagrenă, dar nu și în apendicita flegmonă. Chirurgie 2010; 147: 366-372.
  12. Tobe T și colab. Infecția cu virus ca factor declanșator al apendicitei: investigație experimentală a infecției cu virusul Coxsackie B5 în intestinul maimuței. Chirurgie 1967; 62: 927-934.
  13. Walker ARP, Segal I. Ce cauzează apendicita? J Clin Gastroenterol 1990; 12: 127-129.
  14. Burkitt DP. Etiologia apendicitei. Br J Surg 1971; 58: 695-699.
  15. Hennington MH și colab. Apendicita acută după un traumatism abdominal contondent: Incidență sau coincidență? Ann Surg 1991; 214: 61-63.
  16. Hiraiwa H, Umemoto M, Take H. Prevalența apendicectomiei la familiile japoneze. Acta Pediatr Jpn 1995; 131: 785-786.
  17. Klinger PJ și colab. Managementul corpurilor străine ingerate în anexă: un raport de caz cu revizuirea literaturii. A J gastronenterol 1997; 92: 2295-2298.
  18. Aravindan KP. Eozinofile în apendicita acută. Indian J Pathol Microbiol 1997; 40: 491-498.
  19. Rothrock SG, Pagane J. Apendicita acută la copii: diagnosticul și managementul serviciilor de urgență. Ann Emerg Med 2000; 36: 39-51.
  20. Lemcke B. Ultrasonografie pentru apendicita acută - felul în care arată astăzi. Z Gastroenterol 2016 oct; 54: 1151-1165.
  21. Andersson RE, Schein M. Antibioticele ca terapie de primă linie pentru apendicita acută: dovezi pentru o schimbare în practica clinică. World J Surg 2012; 36: 2037-2038.
  22. Wilms IMHA și colab. Apendectomie versus tratament antibiotic pentru apendicita acută. Cochrane Database Syst Rev 2011; 9.
  23. Svensson JF și colab. Tratamentul neoperator cu antibiotice versus intervenția chirurgicală pentru apendicita acută neperforată la copii: un studiu pilot controlat randomizat. Ann Surg 2015; 26: 67-71.
  24. Burjonrappa S, Rachel D. Apendectomie pediatrică: sincronizare chirurgicală optimă și evaluare a riscurilor. Pe Surg 2014; 80: 496-499.
  25. Reismann M, von Kampen M, Laupichler B, Suempelmann R, Schmidt AI, Ure BM. Chirurgie rapidă la sugari și copii. J Pediatr Surg. 2007; 42: 234-238.
  26. Reismann M, Dingemann J, Wolters M, Laupichler B, Suempelmann R, Ure BM. Concepte rapide în chirurgia pediatrică de rutină: un studiu prospectiv la 436 sugari și copii. Arch Surg al lui Langenbeck. 2009; 394: 529-33.
  27. Luo CC, Cheng KF, Huang CS, Lo HC, Wu SM 5, Huang HC, Chien WK, Chen RJ. Eficacitatea terapeutică a drenajului percutanat și factorii pentru efectuarea unei apendectomii de interval în abcesul apendiceal pediatric. BMC Surg 2016; 16:72.

Centrul Charité pentru medicină pentru femei, copii și adolescenți
cu centru perinatal și genetică umană (CC 17)

Clinica de chirurgie pediatrică
Charité Campus Virchow-Klinikum
Augustenburger Platz 1, D-13353 Berlin