Colecistolitiaza Eliminarea vezicii biliare - Clinica - Via medici
Zece până la cincisprezece la sută din populație au calculi biliari. De cele mai multe ori acestea rămân tăcute, dar în 20-30% din cazuri declanșează plângeri: durerile abdominale și colicile strică viața pacientului. Colecistita acută apare la fiecare a cincea persoană. În unele cazuri, acest lucru poate fi tratat cu antibiotice și analgezice. Dar de multe ori doar un singur lucru ajută: vezica biliară trebuie să iasă. Dr. Ulrike Weber descrie cum se procedează în acest caz.
Într-o după-amiază ploioasă de duminică, Else Schneider, în vârstă de 74 de ani, s-a întâlnit pentru o conversație de cafea confortabilă cu vecina ei, care pregătise special un tort mare din Pădurea Neagră. Doamnelor le-a plăcut după-amiaza. Else Schneider era bolnav seara. De asemenea, a avut dureri severe de stomac, la fel de grave ca niciodată. Ea și-a sunat medicul de familie care a venit imediat. El l-a examinat pe pacient pe scurt și a internat-o la spital.
Reflecții luminoase în ultrasunete
Ambulanța chirurgicală era foarte ocupată. Dar, din moment ce durerea lui Else Schneider se înrăutățea și vărsa, medicul rezident de serviciu a examinat-o imediat. Simți cu atenție stomacul. Durerea a fost deosebit de severă la nivelul abdomenului superior drept. Nu a simțit nicio rezistență sau tensiune defensivă. Diagnosticul său suspectat a fost colica biliară. Doctorul a pus mai întâi un acces venos și l-a luat sânge din. Apoi a trimis pacientul pentru o examinare cu raze X. Abdomen și piept în picioare pentru a exclude alte cauze ale abdomenului acut. Apoi a făcut o ecografie a abdomenului superior. Și într-adevăr: a găsit reflexele tipice ale calculilor biliari. Peretele vezicii biliare era îngroșat și înconjurat de o margine de fluid. Numărul de sânge al pacientului a prezentat, de asemenea, leucocitoză de 16.000/ml. Doctorul l-a informat pe medicul superior. Aceasta a examinat și pacientul. Între timp, vezica biliară a putut fi simțită strâns sub arcul costal drept și a existat tensiune în apărare. Evident, a avut o colecistolitiază pentru inflamația acută a Vezica biliara ghidat. În aceeași seară, medicii au trebuit să îndepărteze vezica biliară a pacientului.
Dureri de stomac și colici
Boala Gallstone nu este atât de acută pentru toată lumea. Majoritatea oamenilor nici nu știu despre pietrele din vezica biliară. Dar aproape fiecare a treia persoană devine simptomatică. Cel mai frecvent simptom este colica biliară tranzitorie. Se manifestă prin dureri abdominale superioare spasmodice, care pot radia în umărul drept sau în spate și este adesea însoțită de greață și vărsături. Uneori, durerile abdominale superioare neobișnuite indică colecistolitiaza. Pacienții raportează ocazional trecerea decolorării scaunelor și urină întunecată - semne tipice ale colestazei. Mulți pacienți raportează dureri de presiune în abdomenul superior drept. Dacă pietrele declanșează colecistita acută, există tensiune defensivă în abdomenul superior drept. Dacă vezica biliară este suficient de congestionată, hidropsul vezicii biliare poate fi resimțit prin peretele abdominal ca și în cazul Else Schneider.
Pe urmele pietrelor
Sonografia este metoda de alegere pentru detectarea colecistolitiazei. O piatră biliară apare ca un reflex luminos cu o umbră sonoră în spatele ei. Chiar și pietrele biliare foarte mici pot fi prezentate sonografic. Cu colecistita cronică, peretele vezicii biliare este îngroșat. O margine de lichid în jurul vezicii biliare este patognomonică pentru colecistita acută. Dacă conducta biliară comună este mărită (peste 4-6 mm), probabil că există și pietre în conducta biliară. Și asta pancreas poate fi văzut. Acest lucru se datorează faptului că pancreatita este un diagnostic diferențial în durerea abdominală superioară. Dar, deoarece poate fi greu detectat cu ultrasunete, ar trebui să se utilizeze și teste de laborator în plus față de bilirubină Leucocite și CRP determină, de asemenea, lipaza și amilaza ca parametri de inflamație.
Expunerea la raze X
Diagnosticul standard include o radiografie a abdomenului în picioare. Este adevărat că pietrele biliare pot fi recunoscute numai dacă sunt mari și calcaroase, dar se obțin alte indicații: Dacă căile biliare sunt clar vizibile, acestea sunt pline de aer. Acest fenomen se numește aerobilie. Apare atunci când există bacterii producătoare de gaze în căile biliare și este o expresie a colangitei. Cu toate acestea, aceeași imagine apare după o papilotomie și apoi nu este patologică. O altă complicație poate fi văzută în raze X, ileusul biliar: există oglinzi și una
Aerobilia ca urmare a perforației și a conexiunii rezultate între intestinul umplut cu gaz și căile biliare. De asemenea torace trebuie examinat, deoarece o pneumonie bazală poate provoca disconfort abdominal superior.
Agentul de contrast face ca pietrele să fie vizibile
O altă opțiune de diagnostic este colangiografia IV: mediile de contrast sunt administrate intravenos și excretate prin ficat și căile biliare. Pietrele din conducta biliară comună înlocuiesc agentul de contrast și pot fi văzute ca niște adâncituri. Vezica biliara apare retrograd când canalul chistic este lipsit de pietre. Cu o piatră de ocluzie chistică, agentul de contrast nu poate curge în vezica biliară, astfel încât să nu poată fi văzut.
Dacă se suspectează coledocolitiaza, este logic să nu se efectueze mai întâi o colangiografie IV, ci mai degrabă o ERCP (colangiopancreatografie retrogradă endoscopică). Deoarece cu această examinare, pe lângă valoarea sa informativă diagnostică foarte bună, există posibilitatea intervenției. În ERCP, un endoscop este împins prin stomac în duoden și papila vateri este intubată cu un tub mic. Mediile de contrast sunt apoi injectate în canalul biliar comun și canalul pancreatic. Dacă medicul găsește o piatră comună a căilor biliare, o poate recupera cu un coș, coșul dormia. În cazul concrementelor mari, trebuie efectuată o papilotomie pentru îndepărtarea pietrei. Cu ERCP, o altă cauză de disconfort abdominal superior poate fi, de asemenea, exclusă: ulcerul stomacului sau Duoden.
Semnele de inflamație arată calea
Colicile biliare sunt foarte incomode. Prin urmare, trebuie să ajutați pacientul rapid. Butilscopolamina (Buscopan®) ajută împotriva durerii. Dacă nici temperatura, nici lipaza, leucocitele sau CRP nu sunt crescute, această terapie este suficientă. Cu toate acestea, dacă parametrii inflamației sunt crescuți, pacientul are nevoie de un antibiotic împotriva colecistitei. În cazul tensiunii defensive în abdomenul superior drept, o hidropsă palpabilă a vezicii biliare sau o margine fluidă în jurul vezicii biliare detectată prin ultrasunete, antibioza nu este suficientă, există o indicație chirurgicală acută. Dacă există lipază crescută și semne de inflamație, trebuie efectuat un ERCP de urgență, în care pietrele sunt îndepărtate din conducta biliară comună. Dacă lipaza este crescută, dar nu și temperatura, leucocitele și CRP, este suficientă terapia conservatoare obișnuită a pancreatitei acute cu abstinență din alimente, hidratare, antibioză și analgezice.
Nevoia de acțiune în cazul calculilor simptomatici
În plus față de aceste situații de urgență, pacienții cu calculi biliari cunoscuți se întreabă și despre terapia adecvată la intervale fără simptome. Colecistolitiaza asimptomatică ca constatare incidentală nu necesită tratament. Doar colecistolitiaza simptomatică forțează acțiunea, deoarece calculii biliari pot duce la complicații. Colicile biliare sau intoleranța la anumite alimente sunt chiar mai inofensive, dar devin mai grave cu pancreatita chologenenă, care poate pune viața în pericol sau colecistita, a cărei amploare variază între o ușoară inflamație și formarea de abces în patul hepatic. Carcinoamele vezicii biliare nu sunt, de asemenea, neobișnuite și, în majoritatea cazurilor, apar din colecistolitiază.
În principiu, este posibilă spargerea pietrelor de colesterol necalcificat folosind litotrizia cu unde de șoc. Dar resturile pot declanșa colici la plecare. Cel mai important, locul în care se formează pietrele este păstrat. O recidivă poate apărea în orice moment. Litoliza orală cu acid urodeoxicolic este o altă opțiune de terapie conservatoare, care are succes doar în anumite cazuri. Colecistectomia este de obicei terapia la alegere. De altfel, acest lucru nu ar trebui amânat ani de zile, deoarece riscul de complicații crește, iar pacientul are un risc general mai mare de intervenție chirurgicală cu cât îmbătrânește.
Colecistectomia prin "gaura cheii"
Colecistectomia este un domeniu al chirurgiei minim invazive. Avantajele acestei metode față de metoda convențională: Rezultatul cosmetic este mai bun, arhitectura peretelui abdominal este păstrată, iar durerea postoperatorie este mai mică. Datorită acceselor mai mici, tulburările de vindecare a rănilor apar mai rar. Pacienții cu grăsime beneficiază în special de acest lucru, deoarece rănile cu grăsime subcutanată puternică nu se vindecă la fel de bine. Chirurgul insuflează CO2 în cavitatea abdominală pentru a crea un spațiu de lucru. Apoi introduce un trocar (un tub de aproximativ 12 mm în diametru) prin peretele abdominal. Prin acest tub el împinge o cameră în cavitatea abdominală. Apoi creează încă trei intrări pentru instrumente. Chirurgul apoi disecă cu atenție conducta chistică și artera chistică. Dacă aceste structuri sunt identificate în mod fiabil, acestea pot fi închise cu cleme și tăiate. Apoi vezica biliară este scoasă din patul său de jos și îndepărtată printr-unul dintre accesuri.
Partea dreaptă a marginii coastei
Uneori trebuie să treceți de la procedura laparoscopică la cea convențională: în cazul sângerărilor severe, necontrolabile, aderențelor pronunțate sau modificărilor postinflamatorii severe. Pentru unii pacienți, este clar de la bun început că este necesară o intervenție chirurgicală convențională - de exemplu, dacă există aderențe cunoscute sau dacă pietrele trebuie îndepărtate din conducta biliară, adică este planificată o revizuire a conductei biliare comune. Într-o colecistectomie convențională, chirurgul face o incizie pe partea dreaptă a arcului costal. Are el Musculatura tăiat, deschide abdomenul și apucă vezica biliară. De aici continuă ca și în cazul operației laparoscopice, numai cu instrumente diferite.
Revizuirea biliară comună
Dacă coledocolitiaza nu a fost exclusă înainte de operație prin colangiografie ERCP sau IV, se utilizează o sondă fină pentru a injecta mediu de contrast în canalul chistic și se efectuează o radiografie. Eliminarea coledocolitiazei sau îndepărtarea pietrelor comune ale căilor biliare este importantă, deoarece acestea pot declanșa complicații precum colici și pancreatită. Pentru îndepărtarea pietrelor, conducta biliară comună este incizată pe lungime și inspectată cu o lentilă rigidă numită coledocoscop. Pietrele sunt îndepărtate la vedere folosind forceps de prindere sau catetere cu balon. Canalul biliar comun este apoi cusut din nou. Deoarece această manipulare determină umflarea papilei și scurgerea secreției biliare poate fi perturbată, un canal de T este introdus în conducta biliară comună. Acest drenaj este trecut prin peretele abdominal și îndepărtat zece până la douăsprezece zile mai târziu.
De regulă, pacienții își lasă tratamentul internat după patru până la șapte zile; după intervenții complicate, durata tratamentului se poate extinde pe o perioadă mai lungă de timp. Cu vezica biliară îndepărtată, pacientul este vindecat. Ar trebui să evitați doar sărbătorile bogate în grăsimi - din când în când o bucată de tort din Pădurea Neagră este încă acolo!
Informații despre autor
Dr. Ulrike Weber este chirurg și medic principal la Spitalul Bethesda din Stuttgart.