Colestaza la nou-născut

ACCENTUL PRINCIPAL
Colestaza la nou-născut
Recomandări practice pentru tratament

colestaza

Icterul colestatic apare la aproximativ 1 din 2500 de nou-născuți. Este întotdeauna o disfuncție hepatobiliară potențial periculoasă. Detectarea precoce a bolii de către pediatru și trimiterea rapidă la un gastroenterolog/hepatolog pediatru sunt factorii decisivi pentru diagnosticul, tratamentul și prognosticul bolii de bază. Cea mai frecventă cauză a colestazei neonatale este atrezia căilor biliare (25-40%), urmată de bolile monogene (25%) și cauzele necunoscute sau multifactoriale.

De Luca Garzoni și Valérie McLin

Cardurile color ale scaunului s-au dovedit pentru părinți, moașe și pediatri pentru screening-ul precoce al atreziei biliare. Decolorarea scaunului este un semn de obstrucție biliară și o indicație pentru o examinare de urgență la un centru specializat.
Investigații ulterioare
Examinările de laborator (sânge, urină), sonografia abdominală, colangiografia deschisă și histologia sunt deseori necesare pentru a găsi cauzele colestazei. Laborator: După cum sa menționat deja, o valoare de> 17 µmol/l bilirubină conjugată (independent de bilirubina totală) confirmă colestaza. Aceasta este urmată de alte teste de laborator privind funcția ficatului (ALT, gGT, Quick, zahăr din sânge, amoniu [NH4]). Trebuie remarcat faptul că un număr mare de colestaze sunt asociate cu un g-GT crescut, omule-

Icterul colestatic este întotdeauna patologic.

esențialul pe scurt
• Hiperbilirubinemia conjugată este definită de o bilirubină conjugată> 17 µmol/l.
• Icterul colestatic este întotdeauna patologic și este un semn de disfuncție hepatobiliară.
• Bilirubina totală și bilirubina conjugată trebuie determinate la fiecare nou-născut cu icter după a doua săptămână de viață pentru a exclude colestaza.
• Dacă scaunul devine decolorat, pacientul trebuie trimis rapid la un centru de chirurgie hepatobiliară pediatrică pentru a confirma sau a exclude atrezia biliară.
• Dacă icterul conjugat este confirmat: 1. Excluderea cauzelor tratabile (atrezia căilor biliare, infecție/sepsis, galactozemie, hipotiroidism) și a bolilor specifice (deficit de a1-antitripsină, fibroză chistică, sindromul Alagille, chistul căilor biliare comune) 2. Dacă sunt excluse cauzele menționate mai sus, clarificare suplimentară a cauzelor posibile (a se vedea tabelul 3).

Figura 1: Colestază și ciroză în atrezia biliară; Fibroză și edem periportal cu reacție canaliculară.

Figura 2: Colestază cu atrezie biliară (mărită de 200 de ori); săgețile marchează dopurile biliare, triunghiurile proliferarea canaliculară.

dar nici una dintre ele (colestază cu g-GT scăzută), ceea ce un diagnostic diferit poate sugera. În plus, valoarea normală a g-GT la un nou-născut este mai mare decât la un copil mai mare. Deoarece izoforma osoasă a fosfatazei alcaline (AP) este prezentă în principal în timpul creșterii, nu oferă în general informații despre colestază la sugari sau copii. Alte teste de laborator și screening neonatal pot completa căutarea cauzei (vezi mai jos, secțiunile despre cauze). Imagistica: o sonografie abdominală, prin care copilul nu a mâncat niciun aliment de cel puțin șase ore, este un mod simplu, sensibil și neinvaziv de a examina căile biliare, vasele și țesutul hepatic. Dacă se suspectează atrezia biliară, se caută o serie de semnale cu ultrasunete care, deși nu sunt specifice, pot confirma o suspiciune clinică. Acestea includ, în special, anomalii morfologice ale vezicii biliare (lipsă, prea mică, nu se contractă după înghițire), semnul triunghiular al cordonului (o regiune hiperecogenă deasupra bifurcației venei porte), raportul dintre diametrul arterei hepatice și al venei porte și potențialele anomalii anatomice

Întrebă ceilalți membri ai familiei? Consangvinitate? Infecție maternă? Urită prenatală/colestază? Ecografie infecție neonatală? Infecții ale tractului urinar? Vomit? Iritabilitate? Scaun: - decolorat - meconiu> 48 de ore - diaree naștere prematură și nutriție parenterală?

Implicații: moștenire autosomală dominantă: moștenire autosomală recesivă: infecții cu TORCH, VHB PFIC, chist coledoc BRIC, duplicare intestinală, colestază ca parte a unei infecții, complicații metabolice, sepsis
Obstrucție a căilor biliare Infecție cu fibroză chistică, PFIC 1 PNAC

BRIC: colestază intrahepatică recurentă benignă; VHB: virusul hepatitei B; PFIC: colestază intrahepatică familială progresivă; PNAC: colestază asociată nutriției parenterale; Infecții cu TORCH: infecții prenatale care pun în pericol copilul.

Bilirubina totală și conjugată trebuie măsurată la fiecare nou-născut cu icter după vârsta de 2 săptămâni.

Tabelul 2: Examinare clinică
Semne clinice Stare generală, semne vitale Greutate/dimensiunea scutecului: - scaune decolorate (5-7 după fișa de culoare a scaunului) - dismorfism de urină închisă, probleme cardiace, fund patologic, abdomen: mărit, ascită, hepatomegalie, consistență hepatică, splină, tumori, stare neurologică patologică
Hipoplazie a organelor genitale masculine externe

Implicațiile bolii acute, infecției, sepsisului, stării nutriționale
Obstrucția căilor biliare
Sindromul Alagille
boală hepatică decompensată, neoplazie, boală metabolică a chistului căilor biliare comune, boală hepatică decompensată panhipopituitarism

Figura 3: Algoritm pentru procedura de colestază neonatală * Analize de laborator de bază: hemogramă completă, ALT, g-GT, bilirubină (totală/conjugată), albumină, glucoză, amoniu (NH4), rapid.

Decolorarea scaunului ca semn al obstrucției biliare este o indicație pentru o examinare de urgență într-un centru specializat.

stază. Adesea există colestază severă cu scaune acolice. Acest lucru face dificilă distincția simptomatică de atrezia biliară. Ciroza cu hipertensiune portală se poate dezvolta rapid, dar icterul dispare în general în primele patru luni de viață. Diagnosticul se face prin determinarea electroforetică a fenotipului (normal: MM; heterozigot: MZ sau MS; anormal: ZZ sau SZ), care face parte din evaluarea inițială a colestazei neonatale (vezi algoritmul din Figura 3). Determinarea concentrației serice a1-antitripsină nu este indicată. Este o proteină de fază acută, a cărei concentrație este dificil de interpretat în legătură cu colestaza. Defecte de sinteză a acidului biliar: acestea sunt boli rare, dar în majoritatea cazurilor pot fi tratate. De aceea este foarte important să le utilizați la un nou-născut cu colestază

Tabelul 3: Cauze posibile ale colestazei neonatale

Obstructiv: • atrezie biliară • chist comun al căilor biliare • calculi biliari/nămol • Sindrom Alagille • „Sindrom biliar inspirat” • fibroză chistică • colangită sclerozantă neonatală • fibroză hepatică congenitală/sindrom Caroli
Hepatocelular: • hepatită idiopatică neonatală • infecție virală (CMV, HIV) • infecție bacteriană (infecție a tractului urinar, sepsis),
Sifilis)

• Boală determinată genetic (deficit de a1-antitripsină, PFIC, fibroză chistică)
• boală metabolică (tirozinemie, galactozemie, tulburare de glicolizare)
• Boli de depozitare (boala Gaucher, boala Wolman, boala Niemann-Pick, tip C)
• Disfuncție mitocondrială • Boli endocrinologice (hipotiroidism,
Panhipopituitarism) • toxic/secundar (nutriție parenterală) • defecte de sinteză a acidului biliar
PFIC: colestază intrahepatică progresivă familială

Literatură: 1. Moyer V și colab.: Ghid pentru evaluarea icterului colestatic la sugari: recomandări ale Societății Nord-Americane de Gastroenterologie Pediatrică, Hepatologie și Nutriție. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39 (2): 115-128. 2. Suchy FJ: Colestază neonatală. Pediatr Rev 2004; 25 (11): 388-396. 3. Hoerning A și colab.: Diversitatea tulburărilor care cauzează colestază neonatală - experiența unui centru pediatric terțiar din Germania. Front Pediatr 2014; 2: 65. 4. Morotti RA, Jain D: Tulburări colestatice pediatrice: abordarea diagnosticului patologic. Surg Pathol Clin 2013; 6 (2): 205-225. 5. Sokol RJ și colab.: Screening și rezultate în atrezia biliară: rezumatul unui atelier al Institutelor Naționale de Sănătate. Hepatologie 2007; 46 (2): 566-581. 6. Lien TH și colab.: Efectele programului de screening al cărții de culoare a scaunului infantil asupra rezultatului pe 5 ani al atreziei biliare în Taiwan. Hepatologie 2011; 53 (1): 202-208. 7. Hartley JL, Gissen P, Kelly DA: Sindromul Alagille și alte cauze ereditare ale colestazei. Clin Liver Dis 2013; 17 (2): 279-300.