Coloana cervicală degenerativă care are indicații chirurgicale

Esti doctor ?

Degenerativ, disc și osteoartrita coloanei cervicale este o patologie comună. Astfel distingem:

• dureri de gât izolate;• nevralgia cervico-brahială (BCN): compresia uneia sau mai multor rădăcini (sistemul nervos periferic), responsabilă de durere la un pacient sub 45 de ani;• mielopatie cervicartroză: comprimarea măduvei spinării (sistemul nervos central), responsabilă pentru deficitele nedureroase ale tractului lung la un pacient după 45 de ani.

Indicațiile pentru intervenția chirurgicală trebuie făcute după o evaluare clinico-radiologică completă, la pacienții rezistenți la tratament medical bine efectuat sau în cazul unor semne neurologice severe.

Dureri de gât

Din punct de vedere clinic, durerile de gât pot fi asociate cu dureri de umăr și brahiale, adesea asimetrice, nesistematice, precum și dureri de cap posterioare, cum ar fi nevralgia lui Arnold. Acestea sunt dureri musculare proiectate, cu aspect pseudo-radicular, cu contracturi musculo-aponevrotice care devin autonome sub formă de puncte de declanșare. Aceste puncte trebuie căutate și tratate în mod specific (terapie manuală sau infiltrații) (1, 2).

RMN: necesar pentru durerile cronice de gât

Durerea cronică a gâtului, rezistentă la principalele tratamente medicale și fizioterapie, ar trebui să primească un RMN cervical în timpul evaluării lor. Această examinare prezintă adesea leziuni multiple pe disc (crăpături și deshidratare), bare discoosteofitice, uneori tulburări ale staticii coloanei cervicale: pierderea lordozei, inversiunea curburii. Nu există conflict de măduvă osoasă sau rădăcină.

Chirurgia este rară

Deoarece intervenția chirurgicală rămâne excepțională, durerile de gât cronice și invalidante pot fi gestionate în mod eficient într-o consultație multidisciplinară a coloanei vertebrale.

Nevralgia cervicobrahială (BCN)

Este o patologie comună, a cărei cauză principală este hernia de disc cervicală.

Celelalte etiologii sunt mai rare: tumori, cauze vertebrale, leziuni ale plexului brahial, radiculită, leziuni cu expresie pseudo-radiculară, patologii musculare, tendinoase sau reumatologice (3).

Clinic, găsim un sindrom spinal asociat cu un sindrom radicular (C5, C6, C7 sau C8). Se caută un deficit motor sau senzorial în teritoriul rădăcină corespunzător, precum și o posibilă abolire a unui reflex osteotendinos. Prezența afectării tractului medular lung este un semn al mielopatiei cervicartrozei.

RMN cervical este standardul auriu (felii axiale și sagittale, secvențe T1 și T2 fără injecție de mediu de contrast) (Smochin. 1). Acesta va specifica nivelul conflictului discoradicular, latura acestuia, caracterul său unic sau în mai multe etape, precum și un impact medular. Existența unui hipersemnal intramedular pe secvențele T2 sagitale este un factor negativ (1, 2, 3).

BCN prin hernie de disc are o componentă dublă:
• o componentă mecanică cu comprimarea rădăcinii nervoase de către hernia de disc creând un conflict discoradicular. Este accesibil gestului de decompresie chirurgicală;
• o componentă inflamatorie, ea însăși generată de conflictul discoradicular. Este accesibil medicamentelor antiinflamatorii, pe cale generală sau în supradozaj local prin infiltrații.

În timpul acestei evaluări clinice și radiologice, în fața unei BCN simple, vom oferi mai întâi un tratament medical complet: analgezice, antiinflamatoare, guler cervical, fizioterapie, uneori întărită prin infiltrare radio-ghidată.

coloana

Figura 1 - RMN al unei hernii de disc cervical drept (tăietură axială).

Indicațiile operației chirurgicale

Indicația chirurgicală se referă la nevralgia cervicobrahială:
• rezistent la tratament medical cuprinzător și bine urmat pentru o perioadă de cel puțin 2 luni. Este esențială o bună corelație radioclinică (de exemplu: nevralgia cervicobrahială C6 dreaptă care implică clema degetului mare/degetul arătător este bine corelată cu o hernie de disc C5-C6 dreaptă);
• hiperalgezic;
• pierderi;
• cu hipersemnal T2 pe RMN, indiferent de clinică.

Tehnica chirurgicală

Operația este rapidă și ușoară (mai puțin de o oră), nedureroasă, puțin sau deloc sângerată, cu o scurtă ședere în spital de 24 până la 72 de ore. Sub anestezie generală, incizia este cervicală anterioară. După disecția diferitelor planuri musculoaponeurotice, ajungem rapid la suprafața anterioară a coloanei vertebrale. Se plasează un retractor autostatic, centrat pe spațiul discului afectat, identificat prin fluoroscopie. Discectomia este inițiată mai întâi în aer liber, apoi cu un microscop operator și cu instrumentație microchirurgicală. Sub mărire mare, hernia de disc, sursa conflictului discoradicular, este apoi îndepărtată. Libertatea radiculară este verificată la nivelul foramenului. Ligamentul vertebral comun posterior este deschis transversal. Golul lăsat de discectomie va fi umplut prin stabilirea fie a unei cuști de fuziune interterioară (ACIF pentru fuziunea interterioară cervicală anterioară), fie a unei proteze de disc.

• Cușca se va fuziona cu corpul vertebral suprapus și subiacent în aproximativ 3 luni. Are avantajul de a evita deformarea cifozei cervicale postoperatorii prin asigurarea refacerii spațiului intercorpian. Deschiderea laterală a foraminei crește eliberarea rădăcinii.