Comorbidități cardiovasculare în bolile reumatice inflamatorii

Comorbiditate cardiovasculară în afecțiuni reumatologice inflamatorii

Braun, Jьrgen; Krьger, Klaus; Manger, Bernhard; Schneider, Matthias; Specker, Christof; Bustard, Hans Joachim

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Fundal: În Germania, aproximativ 1,5 milioane de adulți suferă de o boală reumatică inflamatorie. Cele mai frecvente manifestări sunt artrita reumatoidă și spondiloartrita - acestea includ mai presus de toate spondiloartrita axială, inclusiv spondilita anchilozantă (anterior: spondilita anchilozantă) și artrita psoriazică. Datorită naturii inflamatorii sistemice a acestor boli, inima este, de asemenea, adesea afectată.

Metodă: O cercetare selectivă a literaturii a fost efectuată luând în considerare orientările europene și experiența clinică a autorilor.

Rezultate: Inflamația reumatică a diferitelor structuri cardiace poate duce la pericardită, miocardită sau endocardită. Valvele cardiace și sistemul de conducție cu blocuri AV pot fi, de asemenea, afectate. Efectele funcționale, de exemplu sub formă de insuficiență cardiacă, apar în toate bolile reumatice inflamatorii. Mortalitatea bolilor reumatice pe termen lung este crescută în principal prin creșterea complicațiilor cardiovasculare. Prin urmare, profilul de risc cardiovascular ar trebui evaluat în mod regulat, de exemplu la fiecare 5 ani, în cooperare cu asistența medicală primară. Manifestările asociate bolii reumatice, cum ar fi pericardita, miocardita și vasculita, sunt inițial tratate cu doze mari de glucocorticoizi și permanent cu agenți terapeutici de bază, cum ar fi metotrexatul și azatioprina, și, în unele cazuri, cu substanțe biologice.

Concluzie: În cazul pacienților cu boli reumatice inflamatorii, riscurile cardiovasculare crescute trebuie luate în considerare și măsurile preventive trebuie inițiate cu promptitudine. Aceste aspecte ar trebui, de asemenea, să fie investigate în continuare în studii controlate și opțiunile de tratament pentru implicarea cardiacă evaluate.

Aproximativ 1,5 milioane de adulți din Germania suferă de boli reumatice inflamatorii (e1). Prevalența bolilor este listată în tabel. O afectare cardiacă directă și/sau o asociere cu comorbidități cardiovasculare pot fi găsite diferit. Implicarea inimii sub formă de pericardită, miocardită, endocardită sau vitium valvular a fost una dintre cele mai frecvente manifestări cardiace ale bolilor reumatice. În contextul unor opțiuni de tratament mai bune pentru pacienții cu poliartrită reumatoidă (RA) sau cu o boală care face parte din boala spondiloartritei (SpA), implicarea cardiacă directă poate fi adesea determinată de diagnostice imagistice moderne (1), dar într-o formă relevantă clinic este în scădere (2).

În schimb, pe lângă bolile predominante ale sistemului musculo-scheletic, cum ar fi artroza și osteoporoza, comorbiditățile cardiovasculare devin din ce în ce mai importante; acestea se găsesc la 70-80% dintre pacienții cu RA, spondiloartrită axială (axSpA), artrită psoriazică (PsA) sau lupus eritematos sistemic (LES) (e2). Prevalența hipertensiunii arteriale în aceste boli este de 26-36% și cea a bolilor coronariene (CHD) 7-13% (3).

Comorbiditățile cardiovasculare sunt astăzi una dintre cele mai frecvente cauze de deces în bolile reumatice inflamatorii (4). Există o relație directă între activitatea inflamatorie a bolilor și morbiditatea și mortalitatea cardiovasculară. Un control bun al bolii poate reduce riscul cardiovascular (5). Pacienții cu RA sunt cu aproape 60% mai predispuși să dezvolte CHD și cu 50% mai multe șanse să dezvolte evenimente cerebrovasculare. În consecință, rata mortalității cardiovasculare a pacienților cu RA este cu 45% mai mare decât cea a populației normale, cu 1.707 față de 775 la 100.000 pacienți-ani (6).

În cele din urmă, medicamentul utilizat în aceste boli joacă un rol. Cu utilizarea pe termen lung, riscul cardiovascular al pacienților cu RA este crescut în funcție de doză de către medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și glucocorticoizi și redus de metotrexat și inhibitori TNF (7). De asemenea, s-a demonstrat un efect cardioprotector pentru hidroxiclorochină în RA și LES (e3, e4). Colchicina are efect cardioprotector în gută (8).

Societatea germană pentru reumatologie (DGRh) a elaborat linii directoare pentru gestionarea RA precoce (S3), pentru terapia secvențială medicamentoasă pentru RA (S1) și axSpA (S3) (dgrh.de/qualitaetssicherung.html). Din motive de spațiu, ne-am concentrat asupra acestor boli cele mai importante.

Pentru căutarea selectivă a literaturii, autorii s-au limitat la PubMed și au folosit boala respectivă în legătură cu „inima” sau „implicarea cardiacă” ca termeni de căutare. Referințele date aici reprezintă o selecție. Nivelurile de dovezi pot fi date rareori, deoarece există doar date limitate.

Spondiloartrita (SpA) este un grup de boli reumatice inflamatorii legate de simptome clinice și predispoziție genetică (15), care sunt parțial diferențiate în funcție de manifestarea clinică din prim-plan sau în funcție de subtipuri. Cel mai important subtip este spondilita anchilozantă (AS, fostă boală Bechterew), care este acum atribuită grupului așa-numitei spondiloartrite axiale. Celelalte subtipuri se caracterizează prin psoriazis, boală inflamatorie cronică a intestinului sau o infecție anterioară (artrită reactivă). În artrita psoriazică (PSA), articulațiile periferice sunt afectate în cea mai mare parte.

Implicarea altor organe, care este, de asemenea, tipică în unele cazuri, include ochii (uveita anterioară) și, mai rar, inima. Manifestările cardiace tipice în AS (Caseta 2) sunt defecte ale valvei aortice și aritmii cardiace (16). Mortalitatea crescută în SA se datorează în primul rând comorbidității cardiovasculare. Rata standardizată a mortalității a fost de 1,63 la bărbați și 1,38 la femei, 40% dintre decese au fost legate de cardiovasculare (17).

Patoanatomic, AS are o manifestare caracteristică pe aorta ascendentă, în special pe rădăcina aortică, dar și pe structurile subaortice, cum ar fi partea membranară a septului interventricular și baza pliantului mitral anterior, care poate duce la insuficiență mitrală (18). Tulburările de conducere a excitației observate frecvent în AS sunt, de asemenea, legate de aceasta (19, 20). Aortita, care este rară astăzi, trebuie văzută în legătură cu insuficiența tipică aortică. Prevalența lor este de 3–18% - în funcție de vârstă și durata bolii. Pacienții cu SA sunt adesea operați pe supapa aortică (18).

Caracteristicile histopatologice ale aortitei includ nu numai distrugerea focală a structurilor mediatice, ci și îngroșarea intimei și adventitiei, precum și a obliterărilor vasculare (21). Dincolo de posibila îngroșare a aortei și a valvei aortice, modificările fibrotice pot depăși valva („umflătură subaortică”).

Prevalența tulburărilor de conducere relevante, în special sub formă de blocuri AV de grad înalt, cu bradiaritmii relevante clinic, este crescută la pacienții cu SA (5%); acesta este asociat cu HLA („antigen leucocitar uman”) - B27. Nodul AV deasupra pachetului lui este aproape întotdeauna afectat. Majoritatea pacienților au nevoie de un stimulator cardiac (19, 20). Blocajele AV apar și la persoanele HLA-B27 pozitive, altfel sănătoase - mai ales în combinație cu insuficiență aortică. Purtătorii unui stimulator cardiac sunt mai des HLA-B27 + decât populația normală (19).

Nu există o acumulare cunoscută de modificări ale valvei cardiace sau tulburări de conducere la pacienții cu PSA. Cu ani în urmă, patologii similare asociate HLA-B27 ale valvei aortice și ale nodului AV au fost raportate la pacienții cu artrită reactivă (numită atunci sindrom Reiter).

Incidența și relevanța febrei reumatice și chiar a afectării cardiace în artrita post-streptococică sunt acum estimate a fi scăzute (22).

Datele privind riscul vascular, gastrointestinal sau renal asociat cu terapia AINS se găsesc la 50% dintre pacienți ca prima manifestare a bolii Behzet (e11). Poate să apară vasculită coronariană, la fel ca și aortita cu mărire anevrismală și insuficiență aortică - similar cu policondrita rară recurentă (e12). Înlocuirea valvei aortice este cea mai frecventă intervenție cardiacă pentru boala Behzet (e13).

Amiloidoza AA secundară poate apărea rar în bolile reumatice inflamatorii de lungă durată și tratate inadecvat (e14). Depozitele de amiloid AA duc la insuficiență cardiacă (e14).

Riscul de evenimente cardiovasculare majore (mortalitate totală, infarct miocardic repetat, insuficiență cardiacă și revascularizare reînnoită din cauza ischemiei) este mai mare în RA decât în alte boli reumatice (29). Prevalența CHD în RA este cu 16,6% mai mare decât la martori (cota de raport: 1,35), rata de incidență a evenimentelor cardiovasculare este de 7,8 la 1 000 pacienți-an RA (30). 80% dintre pacienții cu RA au cel puțin un factor tradițional de risc cardiovascular modificabil (31). Tensiunea arterială crescută apare mai frecvent în RA (57%), dar acest lucru este mai puțin clar pentru diabetul zaharat de tip II. Prevalența creșterii indicelui de masă corporală, a nivelului de colesterol LDL și a fumatului este în intervalul normal în RA (31).

Prevalența și incidența evenimentelor cardiovasculare sunt crescute la pacienții cu SA și PSA (32, 25). Pacienții cu psoriazis sunt, de asemenea, mai frecvent afectați de sindromul metabolic (e15). Mortalitatea mai mare a pacienților cu SA se datorează în principal comorbidității cardiovasculare și factorilor de risc mai frecvenți (33). Pacienții cu AS trebuie adesea să fie supuși unei intervenții chirurgicale de bypass coronarian (e16).

Procesele aterosclerotice sunt induse și accelerate și în cazul colagenozelor. Infarctul miocardic la tineri poate indica colagenoză. Vasculopatiile arteriosclerotice se manifestă mai des ca urmare a speranței de viață mai lungi. Sfaturile și terapia cu privire la factorii de risc tradiționali sunt importanți - chiar dacă aceștia sunt cauza bolii doar în aproximativ jumătate din cazuri. Diagnosticul precoce al CHD la pacienții cu LES este critic. Creșterea calcificării coronariene poate fi detectată cu fascicul de electroni și CT multidetector (34); RMN cardio este considerat cea mai bună procedură neinvazivă pentru modificări inflamatorii (35).

Liga Europeană împotriva Reumatismului (EULAR) are recomandări pentru gestionarea comorbidităților cardiovasculare (36, Caseta 3). Acestea trebuie întotdeauna luate în considerare pentru a putea reacționa în timp util. Statinele cu doze mari par să reducă riscul apariției poliartritei reumatoide (e17). Dacă RA există deja, statinele reduc mortalitatea cu 20% (e18).

Anticorpii împotriva 3-hidroxi-3-metilglutaril-coenzimei A reductază (HMGCR) sunt asociați cu apariția miopatiei necrozante și utilizarea statinelor. Acest lucru este rar, însă miopatiile necrozante apar și la persoanele care nu au primit o astfel de terapie (e19). Marea majoritate a celor care iau statine nu dezvoltă anticorpi împotriva HMGCR; acest lucru se aplică și celor cu simptome miopatice (e20).

Unii dintre pacienții cu RA tratați cu antagonistul receptorului interleukinei-6 tocilizumab dezvoltă hipercolesterolemie; Cu toate acestea, acest lucru nu este asociat cu o incidență crescută a evenimentelor cardiovasculare - probabil pentru că efectul antiinflamator al acestui medicament este mai semnificativ (e21).

Managementul și terapia manifestărilor cardiovasculare

În principiu, manifestările cardiace, cum ar fi pericardita și miocardita, trebuie luate în considerare la pacienții cu activitate crescută a bolii în anumite boli reumatice, cum ar fi lupusul sau polimiozita. Pentru ei trebuie organizate examinări adecvate.

În unele boli reumatice, cum ar fi sclerodermia, se recomandă controale ecocardiografice de rutină, de exemplu o dată pe an, pentru a identifica hipertensiunea arterială pulmonară într-un stadiu incipient, pentru care este important și markerul insuficienței cardiace NT-proBNP (e22). La pacienții cu AS de lungă durată, se recomandă o ecocardiografie la fiecare 1-2 ani pentru a diagnostica devreme un vitium aortic.

Manifestările inflamatorii directe ale bolilor reumatice, cum ar fi pericardita, miocardita și vasculita, sunt inițial tratate cu doze mari de glucocorticoizi (37) și agenți terapeutici de bază, cum ar fi metotrexatul (MTX), azatioprina și alte preparate. Nu există studii controlate privind afectarea cardiacă în bolile reumatice.

MTX este unul dintre puținele medicamente care s-a dovedit a avea un beneficiu de supraviețuire la pacienții cu RA, care poate fi explicat în primul rând printr-o reducere a mortalității cardiovasculare (38). Biologici precum rituximab și tocilizumab au fost utilizați cu succes în procesele severe de boală (39, 40). În sindromul Still pentru adulți, antagoniștii interleukinei-1 au fost eficienți în tratarea miocarditei (e23).

Alte manifestări și comorbidități sunt tratate conform procedurilor cardiologice obișnuite.

Prof. Krьger a primit taxe de lectură de la Abbvie.

Prof. Manger a primit taxe pentru activități de consultanță de la MSD și UCB, taxe pentru pregătirea unei prelegeri sau conferințe de la Abbvie, MSD, Pfizer și Roche.

Prof. Specker a primit taxe de curs de la Roche.

Prof. Schneider a fost rambursat pentru MSD și Chugai pentru taxele de participare și cheltuielile de călătorie.

Prof. Schneider și prof. Braun au primit taxe pentru o publicație legată de acest subiect.

Prof. Trappe declară că nu există niciun conflict de interese.

Date manuscrise
Luat în: 3 mai 2016, versiune revizuită acceptată la 18 ianuarie 2017

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Jürgen Braun
Centrul de Reumatism Zona Ruhr
Claudiusstrasse 45, 44649 Herne
[email protected]

Cum să citez
Braun J, Krьger K, Manger B, Schneider M, Specker C, Trappe HJ: Comorbiditate cardiovasculară în condiții reumatologice inflamatorii. Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 197-203. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0197