Complicații ale cirozei hepatice, varicelor esofagiene, ascitei și carcinomului
rezumat
Tratamentul varicelor esofagiene care sângerează se bazează pe ligatura endoscopică. În profilaxia primară, beta-blocantele non-cardioselective sunt tratamentul de primă alegere.
Tratamentul ascitei se bazează pe o dietă redusă de sodiu și diuretice, în principal spironolactonă, care este combinată cu un diuretic buclă, dacă este necesar. În ascita refractară, paracenteza sau șuntul portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS) reprezintă două tratamente posibile. Pacienții cu ciroză prezintă un risc crescut de a dezvolta carcinom hepato-celular. Chirurgia este posibilă numai într-un număr limitat de cazuri. Tehnicile de distrugere percutanată oferă supraviețuire similară cu cele obținute prin intervenție chirurgicală și ar trebui discutate la pacienții non-chirurgicali.
Varice esofagiene
Tratamentul sângerării acute de la varicele esofagiene rupte rămâne o provocare endoscopică. Un studiu prospectiv multicentric la 725 de pacienți cu hipertensiune portală indică o mortalitate la două săptămâni de numai 12,9%, o cifră semnificativ mai mică decât mortalitatea de 30-50% admisă în trecut. Această scădere a mortalității este probabil atribuită utilizării mai frecvente a endoscopiei de urgență, a substanțelor vasoactive și a TIPS. 2
Tratamentul sângerărilor acute
Scleroterapia endoscopică a fost mult timp tratamentul de primă alegere pentru sângerarea inițială. O meta-analiză recentă a comparat eficacitatea scleroterapiei de urgență cu tratamentul farmacologic (vasopresină, octreotidă, terlipresină, somatostatină). Scleroterapia nu s-a dovedit a fi superioară tratamentului farmacologic, dar a fost cauza mai multor complicații. În această meta-analiză, tratamentul farmacologic a controlat sângerarea la 83% dintre pacienți. Datorită siguranței cardiovasculare excelente, octreotida și somatostatina sunt acum preferate față de vasopresină. Terlipresina, un analog al vasopresinei, are o bună siguranță cardiovasculară și o eficacitate excelentă. O meta-analiză arată o reducere a mortalității și a numărului de endoscopii de urgență numai cu terlipresină; 4 O reducere a mortalității se observă atunci când terlipresina este utilizată în asociere cu terapia endoscopică. 4 Terlipresina este singurul medicament din această meta-analiză care a demonstrat o reducere a mortalității în sângerările acute de la varicele esofagiene rupte.
Astăzi, ligarea varicelor a devenit standardul de aur pentru sângerările acute datorită eficienței hemostatice îmbunătățite și a unei rate mai mici de complicații. Este util să combinați tratamentul endoscopic cu tratamentul farmacologic. O meta-analiză publicată în 2002 5 arată într-adevăr un control inițial mai bun al sângerării atunci când tratamentele endoscopice și farmacologice sunt combinate imediat, mai degrabă decât recurgerea la endoscopie singură. În schimb, mortalitatea este comparabilă între cele două grupuri.
Amplasarea clemelor și aplicarea endoscopică a unei bucle (Endoloop) pe varice au făcut obiectul unor mici studii promițătoare 6,7 care trebuie verificate la scară mai mare.
În hipertensiunea portală, varicele se pot forma în afara esofagului sau stomacului. Un studiu recent 8 arată eficiența TIPS cu sau fără embolizare suplimentară în cazurile de hemoragie acută de la varice ectopice. Sângerarea a fost tratată cu succes la optsprezece din cei nouăsprezece pacienți incluși.
Profilaxia secundară
Scopul principal al profilaxiei secundare este de a reduce episoadele de sângerare ulterioare și nevoia de transfuzii, dar niciun tratament nu poate îmbunătăți supraviețuirea pe termen lung. Beta-blocantele non-cardioselective, asociate sau nu cu nitrații, sunt utilizate în mod obișnuit, dar nu pot fi utilizate la toți pacienții. Ligarea în combinație sau nu cu terapia beta-blocantă este tratamentul endoscopic la alegere. Ligarea a fost comparată cu beta-blocante într-un studiu randomizat la 121 de pacienți. După douăzeci și cinci de luni de urmărire, s-a observat o recidivă sângerantă la ruperea varicelor esofagiene la 20% dintre pacienți după ligare și la 42% la beta-blocante. 9 Un alt studiu randomizat se încheie în echivalența beta-blocantelor și a ligaturilor varicoase. 10 Rata recurenței la un an a fost totuși relativ ridicată în acest studiu (54% după ligare, 44% pe beta-blocante). Sângerările recurente după ligare apar mai des la pacienții cu ciroză avansată (copil C, 41,7%) decât în stadiul copilului A/B (20,2%). 11
Combinația de ligaturi și scleroterapie nu oferă niciun avantaj față de ligatură. Dimpotrivă, numărul de stricturi esofagiene este mai mare în grupul combinat. 12
Injectarea histoacrilului în varicele fundale nu a fost dovedită ca profilaxie secundară din cauza unei rate inacceptabile de complicații (50% într-un studiu care a implicat 41 de pacienți). Nu oferă niciun avantaj în ceea ce privește mortalitatea față de beta-blocante. 13 TIPS nu este, de asemenea, justificat ca profilaxie secundară din cauza riscului de encefalopatie și a lipsei de îmbunătățire a supraviețuirii. 14 Ar trebui rezervat pentru eșecurile tratamentelor farmacologice și endoscopice.
Predictori ai sângerării din vene varicoase
Un studiu prospectiv la pacienții cu ciroză a identificat parametri clinici simpli care pot prezice prezența varicelor esofagiene. Relația dintre numărul de trombocite și dimensiunea splinei sa dovedit a fi singurul factor asociat independent cu prezența varicelor esofagiene. 15 Endoscopia de screening ar putea fi evitată la acești pacienți. Un alt studiu a constatat că 83% dintre persoanele cu vene varicoase au trombocitopenie 16
Profilaxie primară
Tratamentul cu beta-blocante non-cardioselective (propranolol, nadolol) rămâne cea mai eficientă și mai puțin costisitoare strategie terapeutică pentru prevenirea unui prim episod de sângerare. Din păcate, 30% dintre pacienți nu susțin sau răspund la acest tratament. Adăugarea de nitrați la beta-blocante nu este justificată și este însoțită de un număr mai mare de efecte secundare. 17,18 Tratamentul profilactic cu beta-blocante la pacienții cirotici cu varice mici reduce riscul de progresie la varice mari (riscul de progresie după cinci ani de urmărire de 20% la beta-blocante împotriva 51% la placebo, p 18
Două studii recente au arătat că ligaturile sunt la fel de eficiente ca beta-blocantele în prevenirea sângerării. 19,20 În primul studiu efectuat pe 100 de pacienți cu varice esofagiene mari, sângerarea de varice rupte a fost observată la zece pacienți (20%) din grupul de ligare și la șaisprezece pacienți (32%) din grupul cu nadolol (p = 0,23). Mortalitatea a fost similară în cele două grupuri. 19 Al doilea studiu care a implicat 152 de pacienți a ajuns la aceeași concluzie. După o urmărire medie de treizeci și patru de luni, a fost observat un prim episod de sângerare la 25% dintre pacienții cu ligatură și 29% la propranolol. 20