Copilul febril

Procedura de diagnostic și tratament

Copilul febril: diagnostic și tratament

Niehues, Tim

dacă este

  • obiecte
  • Autori
  • Cifre și tabele
  • literatură
  • Scrisori și comentarii
  • statistici

Fundal: Febra este motivul pentru 70% din toate consultațiile cu medicul pediatru sau medicul de familie. Febra fără cauză aparentă ( Metodologie: Căutare literară selectivă cu termenul „managementul febrei pediatrice” și luarea în considerare a meta-analizelor/analizelor sistematice.

Rezultate: Diagnosticul se concentrează pe examinarea fizică a unui medic cu experiență la copii și adolescenți. Incidența infecțiilor bacteriene severe (SBI) este de aproximativ 0,5-1% (copii mici, sugari mai mari) și de 5% (sugari ≤ 3 luni) până la 10% (nou-născuți). Mortalitatea la nou-născuți este de aproximativ 10%. Semnele puternice de avertizare ale SBI sunt nivelul de îngrijorare părintească și instinctul clinicianului. Alte indicații se bazează pe cianoză, tahipnee, flux sanguin periferic slab, petechii și o temperatură determinată rectal> 40 ° C. Utilizarea antipireticelor este limitată la situații speciale. În FUO, infecțiile sunt cauza în> 40% din cazuri, geneza rămâne inexplicabilă în> 30%.

Concluzie: Examinarea fizică în cea mai mare parte repetată și educația despre semnele de avertizare pentru SBI sunt de o importanță centrală. Este nevoie de cercetări în domeniul testelor de diagnostic și al dezvoltării de noi vaccinuri.

Majoritatea vizitelor la medicul pediatru și medicul de familie se bazează pe estimări bazate pe febră. Aproximativ 70% din toate întâlnirile cu medicul de familie sunt recomandate din cauza febrei necaracteristice (1). Apariția febrei la un copil este foarte îngrijorătoare pentru părinți, dar și pentru unii dintre medicii care îi tratează (2, e1, e2).

Faptele că febra a fost extrem de conservată de-a lungul evoluției și că febra este foarte bine reglementată de sistemul nervos central (SNC) sugerează că creșterea temperaturii este un beneficiu de supraviețuire. O creștere a temperaturii duce la inhibarea replicării bacteriilor și virușilor și este de conceput o influență pozitivă asupra imunității la agenți patogeni, deși nu este bine documentată până acum (6).

Datorită fiziologiei, temperatura este cea mai scăzută în primele ore ale dimineții și cea mai mare în primele ore ale serii. Acesta variază cu o amplitudine medie de 0,5 ° C (7). În plus, temperatura normală a corpului variază în funcție de vârstă (sugarii au o temperatură cu aproximativ 0,5 ° C mai mare decât copiii și adulții), cu nivelul de activitate și ciclul menstrual la fete (3).

Cititorul ar trebui după ce a studiat această postare

  • Identificați cei mai importanți pași care trebuie luați în considerare în procesul de diagnosticare și care pot varia în funcție de vârsta copilului
  • știți ce copii febrili prezintă un risc crescut de infecții bacteriene severe și utilizați antibiotice critic/rațional
  • Cunoașteți argumentele pro și contra antipireticelor și fiți capabili să oferiți indicații pentru utilizarea lor.

O cercetare selectivă a literaturii a fost efectuată în PubMed cu cuvântul cheie „managementul febrei pediatrice” și limitări „Revizuire”, „studiu controlat”, „uman”, „Algoritmul prezentat în Figura 2 reprezintă o posibilă abordare. Se bazează pe recomandările autorului.

Pasul 1: Căutați cauza (anamneză și examinare fizică)

  • Examenul fizic rămâne instrumentul principal al oricărui medic în determinarea cauzei febrei .
  • Durata și tiparul febrei trebuie documentate.
  • De când și cât de mare a fost febra la maxim?
  • Există dependențe din timpul zilei?
  • Există simptome însoțitoare (diaree, erupții cutanate, tuse, durere)?
  • Este o febră care a durat mai mult de o săptămână și geneza sa rămâne neclară? Dacă acesta este cazul, este o febră de origine necunoscută ([FUO]).

Anamneza în ceea ce privește vârsta și prezența unor boli anterioare semnificative este decisivă pentru procedura ulterioară:

Nou-născuții și copiii cu următoarele limitări sunt de trei ori mai predispuși să dezvolte infecții bacteriene severe (SBI) (15, e7):

  • deficiențe imune dobândite (de exemplu, terapie imunosupresoare pentru boli inflamatorii intestinale sau articulare)
  • boli congenitale de imunodeficiență (de exemplu, deficit de anticorpi)
  • Pierderea splinei (de exemplu, după un accident de trafic)
  • boli hematologice și restricționarea funcției splinei (de exemplu, boala cu celule falciforme)
  • catetere venoase centrale situate pentru nutriție parenterală sau chimioterapie
  • boală cardiacă congenitală (de exemplu, valva vitia)
  • boli maligne (de exemplu, leucemie).

În timpul examinării fizice a copilului, se răspund în special la două întrebări (Figura 3):

Respirația, pulsul și tensiunea arterială trebuie verificate aici. Sunt examinate comportamentul, conștientizarea și răspunsul la stimuli, la fel ca și culoarea pielii și tulburarea pielii.

  • O sursă pentru febră poate fi găsită?

Pentru a face acest lucru, gâtul și urechile trebuie inspectate, iar plămânii și inima trebuie auscultate. Dacă copilul prezintă semne de durere, acestea trebuie localizate.

Posibilitatea de a avea copii examinați fizic în mod repetat de același medic și, eventual, de mai mulți medici la intervale mai scurte de timp, poate fi un argument important pentru internarea în spital a unui copil care apare bolnav și are febră persistentă, fără o cauză identificabilă în primul rând.

Pasul 2: Evaluarea critică a copilului și decizia privind acțiunile ulterioare (internare sau ambulatoriu)

În primul rând, temperatura corpului este măsurată din nou tocmai pentru a exclude, de exemplu, că hainele copilului prea calde sunt responsabile de temperatura ridicată. Dacă următoarea examinare rămâne fără rezultate, aceasta reprezintă o provocare specială pentru fiecare medic pediatru (16). Cel mai important lucru pentru decizia cu privire la tratamentul suplimentar, indiferent dacă acest lucru trebuie făcut în ambulatoriu sau internat, rămâne impresia generală a medicului.

În marea majoritate a cazurilor, copiii febrili par a fi ușor afectați, iar o procedură ambulatorie fără prelevare de sânge poate fi selectată după ce copilul a fost examinat pentru infecții semnificative ale tractului respirator inferior și superior, iar apendicita și meningita au fost excluse clinic. Peșteră: semne de meningită (cutie), este necesară o internare internată.

Al treilea pas: Reevaluarea și, dacă este necesar, diagnosticul de laborator și de aparat specific

Copiii care continuă să aibă boli febrile sunt reevaluați pentru a evalua progresul și, dacă este necesar, pentru a colecta noi descoperiri. Se inițiază diagnosticarea internă: rezultate reînnoite ale urinei, număr sanguin diferențiat, proteină C reactivă (CRP) și, dacă este necesar, o radiografie a pieptului pentru a putea detecta infiltratele, revărsările sau ganglionii limfatici ilari, printre altele. Scopul diagnosticului este identificarea agentului patogen, astfel încât ar trebui create culturi anaerobe și aerobe de sânge și urină. În funcție de aspectul clinic al copilului, lichiorul poate fi, de asemenea, examinat. Atâta timp cât copiii par grav bolnavi, este logic să se facă oximetrie de puls.

Provocare specială: cauză necunoscută

Procedura și tratamentul pentru febră de cauză necunoscută sunt dependente de vârstă (Tabelul 1) .

Nou-născuți - Sepsisul la nou-născut este temut deoarece poate duce la moarte sau la defectarea vindecării (SNC) cu întârziere mentală pe termen lung, de exemplu. Mortalitatea la prematuri și la nou-născuți este de până la 10-16% (20, 21). Frecvența infecțiilor bacteriene detectate în hemocultură în primele trei zile de viață este 1/1000 pentru nou-născuții maturi și 19/1000 pentru nașteri vii (Tabelul 1) (e12, e13). Este dificil pentru medicul curant să vadă sepsis la nou-născut; pot lipsi semne tipice, cum ar fi consumul deficitar de alcool, hipotensiune musculară și modificări ale culorii pielii (de exemplu, gri-pal). Dacă există chiar și cea mai mică suspiciune de infecție a nou-născutului, copilul trebuie internat și diagnosticul sepsisului (hemogramă, hemogramă diferențială, CRP, interleukină 6 [IL6], echilibru acido-bazic [SBH], test de urină). Sângele, urina, lichidul cefalorahidian și, dacă este cazul, scaunul trebuie cultivate și trebuie instituit un tratament intravenos empiric.

Copii între o lună și trei luni - probabilitatea unui SBI scade în această grupă de vârstă (aproximativ 5% dintre copii) (e14). Bolile virale predomină în această grupă de vârstă, cu virusul sincițial respirator (VSR) și virusurile gripale iarna și enterovirusurile vara și toamna. Infecțiile tractului urinar sunt frecvente (prevalență 2–20% în funcție de sex/afecțiune după circumcizie) (22). Dacă copilul apare bolnav, spitalizarea și administrarea intravenoasă parenterală imediată de antibiotice cu, de exemplu, ceftriaxonă sau cefotaximă (23) (Tabelul 1) .

Vârsta de la 3 luni la 36 de luni - Infecțiile virale predomină de departe. Rata SBI este de 7 zile: febră de origine necunoscută (FUO)

Procedura pentru febră de origine necunoscută este stabilită într-un ghid al Societății germane pentru medicină pediatrică și adolescentă (DGKJ), Societății pentru reumatologie infantilă și adolescentă (GKJR) și Societății germane pentru boli infecțioase pediatrice (DGPI) (11). O anamneză precisă și detaliată și examinări fizice repetate sunt mult mai eficiente decât examinările excesive pe bază de laborator și aparate. Atunci când luați istoricul medical, istoricul familial, contactul cu animalele, călătoriile, utilizarea antibioticelor, operațiile anterioare și medicamentele pe termen lung, trebuie să se întrebe sistematic. Întrebarea repetată a pacientului și a părinților este inevitabilă cu FUO. Trebuie să se obțină documente din spitalele anterioare sau alte contacte medicale. Metodele invazive, cum ar fi laparotomia (de exemplu suspiciunea de apendicită), laparoscopia sau biopsia sunt foarte rar necesare. Recent, 18 studii pe copii cu FUO (n = 1.638) au fost analizate într-o revizuire sistematică (Tabelul 2) (24).

În aproximativ 10-30% din cazuri, nu este posibil să se atribuie febra unei anumite cauze; majoritatea acestor copii dezvoltă o apariție necomplicată dacă sunt tratați simptomatic (9, 24, e18). O antibioterapie empirică (după efectuarea hemoculturilor, tampoanelor etc.) este indicată dacă există dovezi ale unei infecții bacteriene sistemice înainte ca copilul să sufere un prejudiciu mai mare. O terapie empirică cu steroizi trebuie evitată cât mai mult posibil și este indicată numai dacă se suspectează o boală autoimunologică după săptămâni de investigație și o boală malignă a fost exclusă în mod fiabil.

Informații și sfaturi privind neutilizarea medicamentelor antipiretice

Pentru părinți, febra nu este adesea un simptom, ci boala reală și îngrijorătoare. Prin urmare, este logic să informați continuu părinții și personalul medical (asistenți medicali, asistenți medicali, medici) despre febră. Scopul consilierii părinților este de a acorda mai multă atenție semnelor unei boli grave (de exemplu, respirație, piele, comportament și starea de conștiență a copilului) decât la normalizarea temperaturii corpului sub observație atentă. Între timp, utilizarea de rutină a antipireticelor nu mai este recomandată în Germania, Anglia, SUA și Italia pentru febră și pentru copii normali (13, 14, 25, 26, e6).

Din experiența autorului, o îmbunătățire a bunăstării copilului poate fi realizată și fără utilizarea antipireticelor prin aportul adecvat de lichide enterale (50-80 ml/kg greutate corporală) sau aportul parenteral de soluție salină sau glucoză (41 ° C pentru copii, de exemplu Lovitură de căldură) punctul de referință din hipotalamus nu este ajustat, aici o răcire externă a copiilor cu băi de gheață/comprese de vițel poate fi efectivă.

Punctul principal al procedurii de diagnostic este examinarea fizică în cea mai mare parte repetată de către un medic cu experiență la copii și adolescenți. Diagnosticarea complexă și costisitoare este foarte rar necesară. La prezentarea în ambulatoriu, prima și cea mai importantă măsură este de a informa părinții că febra este de obicei mai utilă copilului decât este dăunătoare. Antipireticele sunt utile numai în situații selectate. Febra fără o cauză identificabilă și geneza neclară prezintă provocări speciale pentru care poate fi necesară o diagnosticare specifică și o terapie rapidă, posibil în cazul internării în spital.

mulțumire
Autorul îi mulțumește Andreei Groth pentru ajutorul excelent la pregătirea manuscrisului și prof. Dr. Michael WeiЯ (Clinica pentru medicină pediatrică și pentru adolescenți, Clinici ale orașului Köln GmbH) pentru analiza critică a manuscrisului.

Conflict de interese
Prof. Niehues a primit taxe de consultanță de la Wyeth. De asemenea, a primit rambursarea taxelor de participare, a cheltuielilor de călătorie și cazare și a taxelor pentru prelegeri de la: Abbott, Baxter, Novartis, Pfizer, Bristol Myers Squibb, ZLB Behring, Octapharma și Glaxo SmithKline. El a primit finanțare de la Glaxo SmithKline pentru un proiect de cercetare pe care l-a inițiat.

Date manuscrise
Luat în: 28 martie 2013, versiunea revizuită acceptată: 10 septembrie 2013

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Tim Niehues
Clinica HELIOS Krefeld
Centrul de Medicină pentru Copii și Adolescenți
Lutherplatz 40, 47805 Krefeld
[email protected]

Cum să citez
Niehues T: Copilul febril: diagnostic și tratament. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (45): 764-74. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0764