Cu cât este mai bun inamicul bunei societăți germane de diabet e
Wiesbaden. Orientarea ESC privind diabetul, prediabetul și bolile cardiovasculare, care a fost elaborată în colaborare cu EASD, a declanșat o dezbatere. De la publicarea sa, diabetologii și cardiologii au discutat strategia optimă a medicamentelor pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu un risc cardiovascular ridicat. Va rămâne metformina prima alegere? Sau pacienții cu risc crescut trebuie tratați în primul rând cu inhibitori SGLT2 sau agoniști ai receptorilor GLP1? Deși aceste medicamente împotriva diabetului zaharat scad, de asemenea, nivelul zahărului din sânge, efectele benefice care au fost demonstrate în studiile cu rezultate mari sunt probabil în mare parte datorate mecanismelor hemodinamice. În acest context, am vorbit deja despre renunțarea la viziunea asupra lumii centrată pe glucoză. Chiar este așa? Diabetologul Profesor Dr. Michael Nauck și cardiologul Profesorul Dr. Michael Lehrke ia atitudine.
Profesor Nauck, orientarea ESC/EASD provoacă discuții aprinse. Ce se întâmplă mai exact?
Profesorul Dr. Michael Nauck: În acest moment avem situația nefericită că această nouă orientare, care a fost inițiată de CES și elaborată împreună cu reprezentanți ai EASD, contrazice o recomandare EASD/ADA2 de anul trecut în puncte esențiale. În mai puțin de jumătate de an, EASD a emis recomandări contradictorii bazate pe aceeași bază de dovezi. Este greu de înțeles.
În documentul lor de strategie comună, EASD și ADA recomandă în general metformina ca terapie de primă linie dacă nu există contraindicații. Și, în funcție de constelația de risc individuală, metformina trebuie combinată cu inhibitori SGLT2 sau agoniști ai receptorilor GLP1. Ghidul ESC/EASD, pe de altă parte, plasează bolile cardiovasculare și riscurile cardiovasculare în prim plan și promovează inhibitorii SGLT2 sau agoniștii receptorilor GLP1 ca terapie de primă linie pentru diabetici de tip 2 afectați, care s-au dovedit a reduce riscurile cardiovasculare în conformitate cu studii de rezultate ample. . Ceea ce este îndoielnic din punctul meu de vedere, deoarece toate aceste studii de rezultate nu au fost studii de monoterapie, ci au fost realizate pe fondul altor medicamente pentru diabet. Aceasta înseamnă că marea majoritate a participanților la studiu au primit inhibitori SGLT2 sau agoniști ai receptorului GLP1 în combinație cu metformină.
Cum pot fi explicate recomandările conflictuale ale EASD? Cu greu va fi o schimbare de inimă în șase luni.
Prof. Nauck: Nu, cred că nu. Două procese independente au avut loc pur și simplu cu promptitudine, fiecare dintre care au fost implicați reprezentanții EASD. Și pur și simplu nu au reușit să compare rezultatele.
Conform înțelegerii actuale, efectele pozitive ale inhibitorilor SGLT2 sau ale agoniștilor receptorilor GLP1 nu trebuie atribuite scăderii zahărului din sânge, ci altor mecanisme de acțiune care nu au fost încă clarificate în ultimul detaliu.
Prof. Nauck: Acesta este un subiect dificil - de lungă durată. Este adevărat că discutăm mai multe mecanisme și nu am reușit încă să identificăm mecanismele cheie. În acest moment nu vreau să exclud că scăderea zahărului din sânge poate avea și o influență.
Iar argumentele care au făcut din metformin medicamentul antidiabetic de primă linie incontestabil sunt nule din perspectiva noilor studii de rezultate? Ce zici de studiul UKPDS care a fost pus în discuție în discuția actuală?
Prof. Nauck: UKPDS a fost deja foarte decisiv pentru evaluarea pozitivă a metforminei. La acea vreme, UKPDS era un studiu revoluționar și cele mai bune dovezi pe care le aveam. Dar asta a fost bine acum 20 de ani și este cu siguranță adevărat că studiile de rezultate cardiovasculare cu noile ingrediente active sunt de o calitate semnificativ mai mare. Acest lucru se datorează doar numărului mai mare de pacienți: câteva mii de pacienți pe brațul de studiu reprezintă în mod natural o bază diferită de câteva sute ca în UKPDS.
În plus, colectivul UKPDS a fost format din pacienți cu diabet de tip 2 nou diagnosticat. Aceasta este o populație foarte diferită de pacienții cardiovasculari cu risc ridicat din noile studii de rezultate. Înainte ca cineva să poată judeca cu privire la ce este mai bun pentru diabeticii de tip 2 cu risc cardiovascular ridicat, ar trebui de fapt să se găsească un studiu comparativ cu metformina. Dar este îndoielnic dacă un astfel de studiu va fi lansat. . .
Cum ieși din acest număr din nou?
Prof. Nauck: Pledez pentru a lua timp pentru a discuta mai întâi controversa. În prezent, aș da metformină și una dintre substanțele mai noi ca terapie combinată pacienților cu diabet zaharat de tip 2 și cu risc cardiovascular ridicat. Aceasta ar reflecta mult mai bine studiile de rezultat și ar fi cea mai elegantă soluție din toate punctele de vedere.
Profesor Lehrke, ghidul ESC recomandă inhibitori SGLT2 sau agoniști ai receptorilor GLP1 ca terapie de primă linie pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 cu risc cardiovascular ridicat. Și ce se întâmplă cu argumentele care au făcut din metformin de multă vreme medicamentul antidiabetic de primă linie de necontestat?
Profesorul Dr. Michael Lehrke: În ultimii ani, dovezile privind terapia diabetului s-au îmbunătățit semnificativ datorită noilor studii finale. Am aflat că prognosticul pacienților cu diabet de tip 2 poate fi îmbunătățit prin administrarea de inhibitori SGLT2 și agoniști ai receptorilor GLP1. Acest lucru a fost confirmat în mod constant în cadrul unor studii randomizate de amploare, în care au fost evaluate între 650 și 1300 de evenimente cardiovasculare, inclusiv câteva mii de pacienți. Din acest motiv, o recomandare 1A a fost dată în ghidul pentru aceste medicamente.
Beneficiul terapiei cu metformină la pacienții cu diabet zaharat de tip 2 nu a fost încă testat într-un mod comparabil. Evaluarea pozitivă a metforminei este derivată în special dintr-un braț de studiu al studiului UKPDS, în care au apărut un total de 216 evenimente la 342 pacienți tratați cu metformină și 411 pacienți tratați convențional. Dovezile astfel limitate au fost evaluate în ghid cu o recomandare de clasa 2C, C reprezentând opinia experților. Din păcate, nu a fost încă posibil să se confirme rezultatele UKPDS într-un studiu amplu, care ar trebui cu siguranță făcut. În anumite circumstanțe, noua linie directoare creează doar posibilitatea, deoarece anterior se considera că nu era etic să se interzică administrarea metforminei ca terapie de primă linie la pacienți.
Efectele pozitive ale inhibitorilor SGLT2 și ale agoniștilor receptorilor GLP1 sunt probabil bazate în mare parte pe mecanisme hemodinamice. În cazul diabetului de tip 2, zahărul din sânge nu mai este principalul parametru țintă al terapiei?
Prof. Lehrke: Glicemia este și va rămâne un parametru țintă important în terapie, care este, de asemenea, exprimat în ghid. Cu toate acestea, obiectivul principal trebuie să fie îmbunătățirea prognosticului pacientului. Dacă noile substanțe ating acest obiectiv independent de HbA1c, ar trebui să folosim și aceste ingrediente active independente de HbA1c, dacă pacienții îndeplinesc criteriile de tratament. În aval, normalizarea metabolismului glucozei rămâne un obiectiv terapeutic important.
Cum îl păstrați personal: când ați utiliza inhibitori SGLT2 ca terapie de primă linie pentru pacienții cu diabet zaharat de tip 2 și când ați utiliza agoniști ai receptorilor GLP1?
Prof. Lehrke: În timp ce inhibitorii SGLT2 au un efect special asupra insuficienței cardiace și a obiectivelor renale, agoniștii receptorilor GLP1 au un efect vasoprotector și previn evenimentele aterosclerotice. Acest lucru ar trebui inclus în decizia de terapie.