Cum atacă coronavirusul tractul gastro-intestinal
Peter C. Konturek
Clinica de Medicină Internă II, Clinicile din Turingia „Georgius Agricola”, Rainweg 68, D-07318 Saalfeld/Saale, Germania
Abstract
În până la 20% din cazuri, o infecție cu SARS-CoV-2 provoacă doar simptome gastroenterologice, cum ar fi diaree, dureri abdominale, greață sau pierderea poftei de mâncare. De asemenea, s-a demonstrat că virusurile sunt excretate în scaun. Coronavirusul este, de asemenea, un factor nou în tratamentul bolii inflamatorii intestinale (IBD) - și în endoscopii.
Boala coronavirusului COVID-19 este caracterizată în principal de simptome asemănătoare gripei, cum ar fi febră, tuse uscată, dificultăți de respirație și dureri musculare. Radiologic, CT prezintă în principal pneumonie bilaterală cu fenomene de sticlă mată. Interesant este că până la 20% dintre pacienți prezintă doar simptome gastroenterologice, cum ar fi greață, dureri abdominale sau diaree [4]. Ping și colab. a raportat recent la nouă adulți infectați cu vârste cuprinse între 28 și 55 de ani care nu prezentau simptome respiratorii, ci doar simptome gastrointestinale, cum ar fi anorexia (șase pacienți), greață și diaree la momentul internării în spital. Toți au fost admiși în mod greșit la secția de gastroenterologie, iar infecția cu SARS-CoV-2 a fost prezentată abia mai târziu pe CT toracică [7].
Unele studii au arătat că enterocitele din tractul gastro-intestinal, similar cu celulele epiteliale ale căilor respiratorii și celulele parenchimatoase ale plămânilor, exprimă receptori ACE2. Acestea sunt considerate a fi „poarta de acces” pentru SARS-CoV-2. În plus, virusurile proliferează în tractul gastro-intestinal, iar virusurile sunt excretate în scaun [8]. În câteva cazuri rare, pacienții au fost descriși cu detectarea pozitivă a virusului SARS-CoV-2 în scaun cu frotiuri negative simultane în faringe [9]. Aceste observații sugerează că scaunul prezintă un risc pentru lucrătorii din domeniul sănătății - în special endoscopiști.
COVID-19 și boala inflamatorie a intestinului
Pacienții cu boală Crohn sau colită ulcerativă care sunt tratați cu corticosteroizi, substanțe biologice sau medicamente imunosupresoare prezintă, în general, un risc crescut de infecție. În special, inhibitorii TNF-α și JAK prezintă un potențial crescut de infecții grave în studii. Un risc crescut de infecție este, de asemenea, cunoscut de ani de zile cu terapia cu prednisolon, de exemplu pentru herpes simplex, varicela zoster sau citomegalovirusuri, dar și pentru reactivarea hepatitei B [10, 11].
Interesant este faptul că clinicile din hotspoturile Corona nu au putut observa un risc crescut de COVID-19 la pacienții cu IBD sub tratament imunosupresor. Nici în Wuhan și nici în Bergamo acest grup de pacienți nu a dezvoltat cursuri mai severe. Societatea chineză pentru IBD recomandă, prin urmare, continuarea terapiei imunosupresoare la pacienții cu IBD. În caz contrar, există riscul de apariție acută și spitalizare, ceea ce crește riscul de infecție.
La pacienții cărora li se administrează perfuzii cu infliximab sau un biosimilar și pentru care acest lucru nu poate fi garantat în prezent în spital, se recomandă trecerea la adalimumab sau un biosimilar subcutanat [12, 13].
Terapia cu vedolizumab și ustekinumab poate fi continuată datorită profilului favorabil de siguranță. Terapia cu 5-aminosalicilați poate fi continuată și fără probleme. Se recomandă prudență la utilizarea corticosteroizilor, care cresc riscul infecțiilor grave. Corticosteroizii suprimă, de asemenea, imunitatea antivirală [14]. Același lucru este valabil și pentru inhibitorul JAK tofacitinib, care nu trebuie utilizat în timpul pandemiei datorită efectului său imunosupresor puternic [15]. Cu toate acestea, terapia care este deja în curs nu ar trebui anulată. Desigur, există excepții care trebuie discutate cu gastroenterologul curant.
Intervențiile chirurgicale și endoscopice elective la pacienții cu IBD ar trebui amânate dacă este posibil. Înainte de fiecare operațiune de urgență. trebuie efectuat screeningul pentru COVID-19. În caz de febră, medicul responsabil trebuie consultat imediat. În acest caz, terapia cu imunosupresoare sau substanțe biologice trebuie oprită imediat [16, 17].
COVID-19 și endoscopie
Procedurile endoscopice reprezintă un risc crescut de infecție cu SARS-CoV-2. Acest lucru se aplică în special procedurilor de pe tractul gastro-intestinal superior, după cum poate pacientul. B. ar putea tuse la introducerea endoscopului sau strănut la administrarea de propofol. Prin urmare, trebuie efectuată o stratificare individuală a riscului pentru fiecare pacient.
Dacă există suspiciuni justificate - cel puțin un simptom tipic plus contactul cu persoanele pozitive cu SARS-CoV-2 - sau dacă infecția este confirmată, echipamentul adecvat trebuie să fie disponibil personalului: măști FFP2 sau FFP3, cască cu vizor de protecție a feței sau ochelari de protecție, mănuși și Șorțuri [18].
Societatea Americană pentru Gastroenterologie a recomandat amânarea anumitor proceduri endoscopice. Aceasta privește:
proceduri elective precum screeningul colonoscopiilor sau screeningul și monitorizarea gastroscopiei la pacienții asimptomatici,
Examinări ulterioare la pacienții asimptomatici cu stare după terapia de ligare pentru sângerări variceale,
Proceduri pentru simptome non-urgente în tractul gastro-intestinal superior sau inferior care pot fi amânate timp de 4 până la 6 săptămâni (de exemplu, ecografie endoscopică pentru chisturi pancreatice cunoscute),
Proceduri de motilitate (manometrie esofagiană, pH-metrică 24 de ore, manometrie anorectală).
În schimb, procedurile endoscopice nu trebuie amânate dacă:
Sângerări din tractul gastro-intestinal superior și inferior,
Disfagie pentru clarificare (impact de bolus, suspectat proces malign în esofag),
boală simptomatică a tractului biliar și a pancreasului (de exemplu, pseudochisturi infectate pentru drenaj endosonografic),
Intervenții endoscopice paliative pe tractul gastro-intestinal superior și inferior (de exemplu, bougienage, implantarea stentului),
Pacienți cu așa-numitele diagnostice dependente de timp (de exemplu, boli premaligne și maligne în tractul gastro-intestinal, diagnosticare în stadiu înainte de chimioterapie sau intervenție chirurgicală planificată),
cazuri clinice în care endoscopia are un impact asupra managementului terapiei (de exemplu, erupții acute sau suspiciune de colită de novo),
alte cazuri excepționale care trebuie decise individual de către gastroenterolog.
COVID-19 și ficat
Mulți pacienți cu infecții cu SARS-CoV-2 prezintă o creștere ușoară a nivelurilor de transaminază și γ-GT. Hepatita severă apare numai în cazuri rare. În diagnosticul diferențial, valorile crescute se pot datora efectului hepatotoxic direct al virusului, leziunilor hepatice induse de medicamente sau complicațiilor hepatologice ale sepsisului datorate insuficienței pulmonare acute (hepatită ischemică). În general, pacienții cu valori hepatice crescute au o evoluție mai severă [19].
CONCLUZIE PENTRU PRACTICĂ
Plângerile gastroenterologice, cum ar fi greață, dureri abdominale, diaree și pierderea poftei de mâncare, ar trebui să vă facă să vă gândiți la o infecție cu SARS-CoV-2.
Conform stării actuale, terapia imunosupresivă pentru pacienții cu IBD poate fi continuată chiar și în perioadele de pandemie cu coronavirus. Se recomandă prudență cu corticosteroizii și inhibitorii JAK.
Endoscopiile elective și de supraveghere ar trebui amânate, în general, dacă este posibil. V. a. Endoscopiile gastrointestinale superioare reprezintă un risc de infecție pentru medic.