Curtea Socială a Statului confirmă codificarea corectă a hipoglicemiei - Tribuna medicală

Facturare și remunerație medicală, contabilitate în numerar Autor: Michael Reischmann

Hipoglicemia trebuie luată în considerare ca o complicație în codificarea spitalului - ceea ce duce la o rată forfetară de valoare mai mare pentru fiecare caz, dacă este prezentă o altă manifestare/complicație. Cu toate acestea, o companie de asigurări de sănătate a eșuat în procesul său în a doua instanță.

Deciziile instanțelor din Baden-Württemberg sunt de o importanță deosebită pentru multe spitale care tratează pacienții cu diagnosticul principal de diabet zaharat. La urma urmei, de la începutul sistemului DRG, codarea a fost Hipoglicemia ca manifestare/complicație a diabetului zaharat controversat.

Dipl.-Psih. Wolfgang Trosbach de la controlul medical al diabetului-Klink Bad Mergentheim și expert consultant în codificare BVKD în grupul de lucru DRG al DDG raportează o decizie actuală a Curții Sociale de Stat (LSG) Baden-Württemberg. La 25 iunie 2019, aceasta a respins recursul Viactiv BKK împotriva unei hotărâri a Tribunalului Social din Heilbronn și nu a permis recurs la Curtea Socială Federală (Az.: L11 KR 1649/17).

Este corect K60D sau K60E? Suma în litigiu este de 622,10 EUR

Prin urmare, fondul nu are dreptul la o rambursare de 622,10 euro plus dobânzi. BKK și serviciul medical al companiilor de asigurări de sănătate au spus că hipoglicemia unui pacient cu diabet de tip 1 nu ar fi trebuit să fie luată în considerare ca o complicație/manifestare în codificare. Un expert s-a consultat și judecătorii au văzut-o diferit. Trosbach este mulțumit că acum este cea mai înaltă instanță Corectitudinea facturării spitalului a fost confirmat.

Cazul negociat datează din 2011. În loc de valoarea în litigiu de 622,10 euro la acea vreme, acum este vorba despre unul Diferență de venit DRG de aproximativ 1000 de euro pe pacient, explică Trosbach. „Asta poate părea mic, dar din moment ce hipoglicemia este una dintre cele mai frecvente manifestări/complicații ale diabetului zaharat și pe baza numărului de tratamente internate, sumele implicate sunt mari.” Potrivit lui Trosbach, MDK respinge codarea controversată „aproape constant”. Majoritatea clinicilor au renunțat să ia măsuri împotriva acestuia. Astfel de deficiențe ale veniturilor au slăbit rentabilitatea departamentelor diabetologice din spitalele de acute.

Pacientul instruit să revizuiască terapia

Despre acesta a fost cazul specific: în 2011, clinica de diabet Bad Mergentheim a internat un pacient în vârstă de 39 de ani cu diabet de tip 1 la tratamentul internat timp de zece zile pentru a verifica terapia. Una a urmat Ajustarea terapiei și antrenamentului cu pompă. Clinica a calculat DRG K60D (. Cu multiple complicații) cu diagnosticul principal corespunzător E10.73.

BKK a plătit factura, dar a inițiat una Examinare la MDK Renania-Palatinat. El a spus că facturarea ar trebui să se bazeze pe DRG K60E cu diagnosticul principal E10.91 (fără complicații). Aceasta a fost urmată de casa de marcat; ea a cerut o diferență DRG de 622,10 euro înapoi.

Expertul contrazice opinia BKK și MDK

Câteva contradicții și declarații mai târziu, BKK a intentat un proces la mijlocul anului 2013. S-a contestat câte complicații/manifestări au existat și dacă a contat hipoglicemia. O opinie de expertiză comandată de instanța socială în 2016 a arătat că trebuie să fie diagnosticul corect E10.73 (Diabet) ca cod încrucișat si N.083 (nefropatie diabetică) ca cod asterisc. Contabilitatea DRG K60D este corectă. Hipoglicemia listată în mod explicit în ghidurile de codificare trebuie codificată ca „alte complicații specificate în detaliu”.

Instanța socială din Heilbronn a văzut-o la fel (Az.: S 12 KR 2683/13). Complicațiile trebuie codificate în a patra poziție a codului ICD - în acest caz specific cu „7”, deoarece pacientul a avut două complicații, și anume nefropatia diabetică și hipoglicemia. Acestea din urmă nu sunt incluse în diagnosticul principal prin codarea celei de-a cincea cifre cu „1 - desemnat ca deraiat”.

Codificarea diabetului zaharat cu hipoglicemie ca principal diagnostic

Exemplu diabet zaharat de tip 1 (analog cu diabetul zaharat de tip 2)

1. Codificarea diabetului zaharat de tip 1

a. cu o singură complicație/manifestare hipoglicemie

b. hipoglicemia îndeplinește definiția diagnosticului secundar (de exemplu, datorită ajustării terapiei cu insulină, administrării KE, etc.)

Diagnosticul principal: E10.61 Diabetul zaharat de tip 1 cu alte complicații specificate

Diagnostic secundar: E16.0 Hipoglicemie indusă de medicamente fără comă

2. Codificarea diabetului zaharat de tip 1

a. cu multiple complicații/manifestări, aici de exemplu: hipoglicemie și retinopatie diabetică

b. hipoglicemia și retinopatia îndeplinesc definiția diagnosticului secundar

c. tratamentul bolii de bază diabet zaharat este în prim plan (nu acela al unei singure complicații/manifestări)

Diagnosticul principal: E10.73 † Diabetul zaharat de tip 1 cu complicații multiple

Diagnostice secundare: H36.0 * retinopatie diabetică, E16.0 hipoglicemie indusă de medicamente fără comă

Complicația/manifestarea care poate fi codificată este ceea ce este înregistrat în indexul alfabetic ICD-10-GM la „Diabet, diabet” la E10-14 .--; indicele alfabetic denumește o serie de complicații/manifestări care nu sunt menționate explicit în volumul 1 al indexului sistematic ICD-10-GM, în special: disfuncție erectilă/diabet cu tulburare sexuală (.6), diabet zaharat cu infecții, de ex. parodontita diabetică/infecții fungice (.6), cu abces (.6), cu ulcer la picior (.5), cu gastropareză (.4) etc.

Verificați dacă există o deraiere și codificați aceasta în a cincea poziție, acest cod se declanșează în multe condiții într-un DRG cu o greutate relativă mai mare. Controversat, nu este obligatoriu din punct de vedere juridic, dar cel puțin o definiție pentru "deraiere", vezi SEG-4 KDE-9

În procedura de apel la LSG, casa de marcat și MDK au insistat că hipoglicemia nu a fost un eveniment secundar (= complicație), ci un eveniment primar în contextul diabetului de tip 1 act. Este absurd să considerăm aceeași problemă atât ca o boală de bază, cât și ca o complicație. Dacă deraierea situației metabolice ar fi înțeleasă ca o complicație, aceasta ar trebui să se reflecte și în clasificarea diagnosticului.

Avocații de la Clinica de diabet Bad Mergentheimer au recomandat în răspunsul lor ca BKK să contacteze un Cerere de modificare a codificării pentru a contacta DIMDI. Încercarea de a „reinterpreta idiosincratic ICD-10-GM se bazează pe un subiect complet diferit”, și anume costurile mai mari dacă cel puțin o complicație suplimentară este prezentă la un „număr semnificativ de pacienți” cu hipoglicemie.