D; papilar bilateral eu; ral
Clinicul care se confruntă cu edem papilar bilateral trebuie să parcurgă un anumit număr de pași care să îi permită inițial să clasifice tipul de edem și, în al doilea rând, să vizeze mai bine examenele suplimentare care vor conduce la diagnosticul etiologic.
Imagine color a unei papile cu contururi încețoșate datorită prezenței drusen (A) confirmată de imaginea de autofluorescență (B) și ultrasunete în modul B (C).
Alte diagnostice diferențiale pot apărea cu disversie papilară sau infiltrare a nervului optic. Acestea sunt ușor îndreptate prin examinarea atentă a vaselor retiniene la apariția lor papilară sau prin imagistica orbitală care face parte din evaluare (infra).
Odată confirmat diagnosticul de edem papilar bilateral, al doilea pas este determinarea tipului de edem papilar prezentat. În afară de tulburările retiniene (tipul de ocluzie al venei retinei centrale) care pot fi însoțite de edem papilar bilateral, există două tipuri de edem papilar: edem de stază (engleză papilledema) sau neuropatie bilaterală optică edematoasă.
La sfârșitul acestei a doua etape, cel mai adesea este posibil să se determine tipul de edem papilar cu care ne confruntăm.
Edemele de stază sunt cauzate de afecțiuni generale, iar etiologia principală a acestor edeme de stază este hipertensiunea intracraniană, indiferent de etiologia acesteia. Un studiu recent [1 Deschamps R., Dehais C., Heran F., Obadia M., Laloum L., Fechner C., și colab. Rev Neurol (Paris) 2008; 164: 42-46 [cross-ref]
Faceți clic aici pentru a vedea secțiunea Referințe] a arătat că 80% din edemele papilare bilaterale erau legate de hipertensiunea intracraniană. O a doua cauză a edemului de stază care nu trebuie ignorată este hipertensiunea malignă.
Odată ce edemul papilar bilateral a fost clasificat în una din cele două categorii, este necesar să se raționalizeze și să se acorde prioritate examinărilor suplimentare.
Întrebarea își ia aici toată importanța. Trebuie remarcat prezența cefaleei, tinitusului, eclipselor vizuale, tulburărilor neurologice asociate, febrei în zilele premergătoare tulburării vizuale, istoricul cardiovascular, scăderea în greutate cu deteriorarea stării generale, contactul cu o pisică, mușcătura de căpușă etc. Tensiunea arterială trebuie luată sistematic. În cele din urmă, chestionarea aportului de medicamente este foarte importantă, făcând posibilă direcția fie către o cauză a hipertensiunii intracraniene iatrogene, fie spre o cauză a neuropatiei ischemice.
În ceea ce privește examinările biologice, în afară de examinarea standard care caută un sindrom inflamator biologic sau anemie [2 Biousse V., Rucker JC, Vignal C., Crassard I., Katz BJ, Newman NJ Anemia și papiledema Sunt J Oftalmol 2003; 135: 437-446 [cross-ref]
Faceți clic aici pentru a accesa secțiunea Referințe], serologia sifilisului (TPHA și VDRL) este esențială. Din nou, în funcție de clinică, vom asocia o serologie a bolii Lyme și a ghearelor pisicii. În cele din urmă, nu ar trebui omisă o examinare generală (palparea arterelor temporale) cu o înregistrare a istoricului pacientului.
Celelalte examinări (puncție lombară, puncție a camerei anterioare, radiografie pulmonară, biopsie a arterei temporale etc.) vor fi programate în conformitate cu ipoteza de diagnostic care apare. Dar este sigur că, în afară de suspiciunea bolii Horton, puncția lombară va trebui efectuată mai des, atât pentru a căuta semne de inflamație meningeală asociată cu neuroretinită bilaterală, cât și pentru o compoziție normală în timpul hipertensiunii intracraniene.
În cazul edemului papilar bilateral, este esențial să se realizeze imagistica creierului. Acest lucru poate fi evitat numai dacă aveți de-a face cu edem papilar bilateral ca parte a unei patologii inflamatorii cunoscute, cum ar fi boala Birdshot. Cel puțin, va fi efectuată o scanare cerebrală cu injecție (o scanare CT fără injecție nu exclude tromboza venoasă cerebrală). Dacă este posibil, este preferabil un RMN imediat. Această imagine a creierului este esențială pentru a exclude mai întâi orice hipertensiune intracraniană secundară unei mase intracraniene sau a trombozei venoase cerebrale. Mai ales că simptomele trombozei cerebrale sunt foarte asemănătoare cu cele ale hipertensiunii intracraniene idiopatice. Într-un studiu recent [3 Lin A., Foroozan R., Danesh-Meyer H.V., De Salvo G., Savino P.J., Sergott R.C. Apariția trombozei sinusului venos cerebral la pacienții cu hipertensiune intracraniană idiopatică presupusă Oftalmologie 2006; 113: 2281-2284 [cross-ref]