Deficiență de fier, trombocitoză și tromboembolism SpringerLink
Deficitul de fier, trombocitoza și tromboembolismul
rezumat
Deficitul de fier, cel mai frecvent simptom al carenței la nivel mondial, este adesea asociat cu trombocitoza reactivă. În timp ce trombocitoza secundară este în general considerată inofensivă, există dovezi din ce în ce mai mari că o creștere a numărului de trombocite, în special în cazul deficitului de fier, poate fi asociată cu un risc crescut de tromboembolism atât în sistemul arterial, cât și în cel venos. Aici sunt descrise mecanismele trombocitozei induse de fier și sunt analizate consecințele clinice, în special la pacienții cu boli inflamatorii intestinale, insuficiență renală cronică sau boli maligne. Ipotezăm că deficiența de fier este un factor de risc de tromboembolism subestimat anterior și că terapia de substituție a fierului poate fi o strategie preventivă eficientă.
rezumat
Deficitul de fier, cel mai frecvent deficit alimentar la nivel mondial, este adesea asociat cu trombocitoza reactivă. Deși trombocitoza secundară este considerată în mod obișnuit a fi inofensivă, se acumulează dovezi că numărul crescut de trombocite, în special în cazul deficitului de fier, poate duce la un risc tromboembolic crescut atât în sistemele arteriale, cât și în cele venoase. Aici prezentăm mecanismele trombocitozei induse de deficitul de fier și rezumăm consecințele sale clinice, în special la pacienții cu boli inflamatorii intestinale, boli renale cronice sau cancer. Ipotezăm că deficiența de fier este un factor de risc tromboembolic subestimat și că terapia de substituție a fierului poate deveni o strategie preventivă eficientă într-o varietate de situații clinice.
Deficitul de fier este cel mai frecvent deficit alimentar din lume și afectează până la o treime din populația lumii [1]. O serie de proteine importante, cum ar fi purtătorii de oxigen, proteinele lanțului respirator, citocromii și enzimele de sinteză și reparare a ADN conțin fier; Prin urmare, manifestările clinice ale sindromului de deficit de fier sunt multiple și includ anemie, tulburări neurologice, inclusiv tulburări de dezvoltare neuropsihiatrică, depresie și sindromul "picioarelor neliniștite", slăbiciune a mușchilor cardiaci și tulburări trofice ale pielii și unghiilor [2, 3]. Una dintre cele mai importante cauze ale deficitului de fier este pierderea de sânge - prin urmare, are sens evolutiv că mecanismele de adaptare sunt activate în caz de deficit de fier, ceea ce previne pierderea de sânge. Un astfel de mecanism potențial ar putea fi trombocitoza indusă de carența de fier.
Relația dintre deficit de fier, trombocitoză și tromboză - un model
Mai mult, semnificația clinică a trombocitozei reactive nu este clară. În timp ce trombocitoza primară este un factor de risc protrombogen incontestabil, trombocitoza secundară este în general considerată inofensivă [13]. Deși lipsesc în mare măsură studii prospective mari, mai multe analize au arătat că trombocitoza poate apărea în diferite situații, cum ar fi postoperator [43, 44], posttraumatic [45], la pacienții cu terapie intensivă [46, 47], SIRS (sindrom de răspuns inflamator sistemic) [48] ] sau pacienții cu afecțiuni maligne [49-51] pot reprezenta foarte bine un factor de risc independent pentru complicațiile tromboembolice cu OR raportat (probabilitate de raport) de 1,13-1,78 sau HR (raport de risc) de 3,50-5,3. In vitro, s-a arătat o activare crescută a trombocitelor [52-54].
Deficitul de fier, trombocitoza și boala inflamatorie a intestinului
Atât carența de fier, cât și trombocitoza sunt efecte secundare frecvente ale bolii inflamatorii intestinale (IBD), a bolii Crohn și a colitei ulcerative și sunt o expresie a unei boli active. IBD activă este, de asemenea, un factor de risc pentru complicațiile tromboembolice cu un RR de 4,5 [63-65]. Deficitul de fier și anemia feriprivă, cele mai frecvente complicații extraintestinale în IBD, apar în principal din sângerările cronice cauzate de ulcerarea mucoasei intestinale, dar și din reducerea aportului și absorbției de fier [66, 67]. Extinderea trombocitozei asociate IBD se corelează cu activitatea inflamatorie [68, 69] și se datorează efectelor citokinelor proinflamatorii, cum ar fi interleukina 6 [70], iar deficiența de fier pare să joace un rol [21, 69, 71]. Numărul crescut de trombocite în IBD este, de asemenea, asociat cu o activitate crescută [72]. Studiul randomizat ThromboVIT a reușit să demonstreze că terapia cu fier intravenos poate realiza o normalizare a numărului de trombocite și a activității [22]. Tratamentul deficitului de fier ar putea reprezenta astfel un pilon suplimentar al prevenirii tromboembolismului, fiind necesare studii de confirmare prospective.
Deficitul de fier, trombocitoza și eritropoietina în insuficiența renală cronică
Anemia renală este una dintre complicațiile majore ale insuficienței renale cronice. Are o geneză multifactorială, activitatea redusă a eritropoietinei fiind factorul patogenetic principal. Tratamentul cu eritropetină și analogi este piatra de temelie a terapiei pentru anemia renală. Cu toate acestea, în mod paradoxal, normalizarea hemoglobinei prin intermediul agenților de stimulare a eritropoiezei duce la creșterea morbidității și mortalității [73-76], prin care un risc crescut de evenimente cardiovasculare, inclusiv tromboembolism venos, infarct miocardic și tromboză de șunt este responsabil.
Trombocitoza și riscul de tromboembolism la pacienții maligni - un rol pentru fier?
Asocierea dintre malignități și complicații tromboembolice este incontestabilă. Cu o prevalență de> 10%, tromboembolismul este una dintre cele mai importante cauze de morbiditate și mortalitate din acest grup. Factori de risc importanți sunt tipul și stadiul bolii maligne, chimioterapie, spitalizare, vârstă și sex [86]. Studiile prospective au arătat că trombocitoza reactivă la pacienții maligni este un factor de risc independent pentru tromboembolism venos [49, 50]. În marele studiu prospectiv CATS, trombocitoza a fost asociată cu o HR pentru tromboembolism venos de 3,50 [51]. Mai mult, activarea trombocitelor a fost demonstrată în bolile maligne, care este asociată și cu un risc crescut [87].
Nu este clar în ce măsură trombocitoza reactivă în cazurile maligne poate fi cauzată de un deficit de fier. Deficitul de fier și anemia feriprivă sunt foarte frecvente la pacienții cu boli oncologice (prevalență> 40% și> 30%) [88]. Terapia de substituție a fierului este cea mai importantă măsură terapeutică în anemia asociată cancerului; Cu toate acestea, datorită tulburării de utilizare a fierului cauzată de hepcidină, răspunsul este adesea limitat, astfel încât terapia cu eritropoietină însoțitoare este adesea necesară, în special în anemia asociată chimioterapiei [89, 90]. Un risc crescut de tromboză (RR 1,67) cu agenți de stimulare a eritropoiezei este, de asemenea, o problemă considerabilă la pacienții maligni [91]. Ca și în anemia renală, eritropoietina provoacă un deficit funcțional de fier, astfel încât este necesară terapia cu fier însoțitoare pentru a obține un răspuns optim [92, 93]. Și aici, deficitul funcțional de fier provoacă trombocitoză [94], ceea ce crește riscul de tromboembolism venos cu un factor de patru [93]. Prin urmare, terapia adecvată de substituție a fierului ar putea reprezenta, de asemenea, o strategie preventivă pentru pacienții maligni, în scopul de a reduce morbiditatea și mortalitatea.
Pe scurt, există dovezi din ce în ce mai mari că deficitul de fier provoacă trombocitoză reactivă, care este mai mult decât o anomalie inofensivă de laborator, dar este asociată cu un risc crescut de tromboembolism la diferite populații, cum ar fi pacienții cu boli inflamatorii intestinale, insuficiență renală cronică, boli maligne, postoperator sau la pacienții cu terapie intensivă. Speculăm că trombocitoza indusă de deficitul de fier a evoluat pentru a minimiza pierderile de sânge, ceea ce cauzează deficitul de fier. Cu toate acestea, în condițiile menționate mai sus, acest lucru poate duce la o constelație potențial periculoasă de risc protrombogen. Este evident că terapia de substituție a fierului ar putea reprezenta o măsură importantă pentru reducerea riscului de tromboembolism. Sunt necesare studii prospective pentru a testa această ipoteză.
literatură
OMS, UNICEF, UNU. Anemia cu deficit de fier: evaluare, prevenire și control 2001. http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_NHD_01.3.pdf. Accesat: 09/12/2016
Evstatiev R, Gasche C. Detectarea și semnalizarea fierului. Bine. 2012; 61 (6): 933-52.