Dependența de alcool Un drum stâncos spre abstinență PZ - Pharmazeutische Zeitung
De Norbert Wodarz/Când vine vorba de alcool, Germania este una dintre țările cu consum ridicat. Dar persoanele dependente de alcool sunt adesea stigmatizate și marginalizate. Boala este considerată a fi greu de tratat. Este gresit. Dar drumul către reducerea cantității de băut și către abstinență este stâncos. Medicația poate ajuta la ameliorarea simptomelor de sevraj și la prevenirea parțială a recidivelor.
Importanța tulburărilor de dependență pentru morbiditate și mortalitate în societatea noastră este adesea subestimată. Potrivit studiului Global Burden of Disease al OMS, 10,6 la sută din povara bolilor din Germania în 2015 a fost atribuită consumului de tutun și 4,3 la sută consumului nociv de alcool (1).
Cu aproximativ 40 de milioane de oameni care consumă alcool, Germania este una dintre țările cu consum ridicat. Aproximativ 1,6 milioane (3,1 la sută dintre copiii cu vârsta cuprinsă între 18 și 64 de ani) prezintă „utilizare dăunătoare”, iar încă 1,8 milioane (3,4 la sută) au dependență de alcool. Tulburările legate de alcool sunt cel mai frecvent diagnostic pentru tratamentul spitalicesc din Germania.
"width =" 320 "height =" 297 "/>
Există adesea o linie fină între consumul de alcool și dependența de alcool. Nu există o valoare limită în general aplicabilă.
Spre deosebire de alte tulburări mentale cronice, cum ar fi depresia, dependența de alcool este adesea stigmatizată în populație, privită ca auto-provocată și nu are nevoie de tratament. Din cauza bolii, cei afectați tind să nege sau să banalizeze consumul de alcool. Motivația dvs. pentru schimbare și terapie este adesea scăzută sau fluctuează foarte mult. Prin urmare, tratamentul medical se concentrează adesea mai mult pe bolile secundare și concomitente și mai puțin pe dependența cauzală. În plus, există incertitudini în diagnosticare și în tratarea pacienților cu dependență. Nihilismul terapeutic este comun și pare confirmat la fiecare pacient recidivat. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că doar aproximativ 10-15 la sută dintre cei afectați caută tratament de specialitate.
Între prima apariție a simptomelor dependenței și primul tratament, trec o medie de zece ani. Dacă ar fi posibil să se identifice mai multe persoane afectate și, de exemplu, să se consulte 40% la sfaturi și tratament, conform unui model de calcul actual, aproximativ 2000 de decese legate de alcool ar putea fi evitate pe an (2).
Nici o întrebare despre doză
Potrivit stării actuale de cunoaștere, OMS definește un consum zilnic de alcool de 20 g de etanol pur pe zi, jumătate din care este fiziologic la femei (3). Cantitatea de 20 g corespunde la aproximativ 0,5 l bere, 0,25 l vin sau 0,02 l schnapps. Cu toate acestea, vulnerabilitatea individuală este foarte diferită. Prin urmare, nu se poate prezice nicio valoare limită valabilă în general din care o cantitate de băut poate fi considerată ca fiind patologică în ceea ce privește dependența de alcool.
Conform ghidului S3 »Depistarea, diagnosticarea și tratamentul tulburărilor legate de alcool« (începând din februarie 2016), valorile limită din Germania pentru »consumul de alcool cu risc scăzut« sunt de până la 24 g alcool pur pe zi pentru bărbații sănătoși (aproximativ două pahare de 0,3 l) și până la 12 g pentru femei (4). Se vorbește despre „consum riscant” atunci când aportul zilnic este mai mare. Și aici, autorii subliniază că nu există un consum de alcool fără risc. Riscul bolii variază între indivizi și depinde de predispoziția genetică și de factori de risc precum fumatul, obezitatea sau tensiunea arterială ridicată.
Pe de altă parte, s-a dovedit o creștere liniară a frecvenței sechelelor legate de alcool, cu o creștere a consumului zilnic. Acest lucru trebuie luat în considerare și atunci când se discută despre efectele cardioprotectoare potențiale ale alcoolului.
Criterii de diagnostic conform ICD-10
Conform ICD-10, cel puțin trei criterii trebuie îndeplinite „cândva” în ultimele douăsprezece luni pentru diagnostic:
- dorință puternică sau un fel de constrângere de a consuma alcool (pofta),
- capacitatea scăzută de a controla începutul, sfârșitul și cantitatea de consum de alcool,
- sindromul de sevraj fizic sau consumul de alcool sau substanțe înrudite pentru a atenua sau preveni simptomele de sevraj,
- Dovezi de toleranță cu doze din ce în ce mai mari,
- neglijarea progresivă a altor distracții sau interese în favoarea consumului de alcool; petrece mai mult timp procurând alcool, consumând alcool sau recuperându-te de la efecte,
- consumul persistent de alcool, în ciuda dovezilor clare ale consecințelor fizice, sociale sau psihologice dăunătoare
Există multe cauze ale dependenței
Dependența de alcool este o boală independentă, în primul rând cronică, care necesită tratament și care nu este rareori (continuu sau episodic) progresivă. Se caracterizează printr-un control scăzut asupra consumului de alcool, astfel încât alcoolul este consumat în cele din urmă în ciuda consecințelor negative. Conform ICD-10, trebuie îndeplinite mai multe criterii pentru diagnostic (casetă).
O dependență se dezvoltă în interacțiunea complexă a factorilor fizici, psihologici și sociali. Asta înseamnă: nu există o singură cauză pentru dezvoltarea dependenței. Factorii de vulnerabilitate psihologică sau neurobiologică determinați genetic pot crește sau chiar diminua riscul individual. Experimentele pe animale arată că, ca o caracteristică a tuturor substanțelor dependente, inclusiv a alcoolului și nicotinei (!), Acestea duc la o poftă mai mult sau mai puțin pronunțată la oameni prin interacțiuni frecvent repetate cu structurile centrale ale sistemului de recompensă limbic, în special în nucleul accumbens situații specifice de mediu ale consumului. Acesta este considerat a fi unul dintre fundamentele esențiale ale dezvoltării dependenței.
Tabel: Gradul recomandării; după (4)
| A. | Recomandare „ar trebui”: cel puțin un studiu randomizat controlat de bună calitate și consistență generală care se referă direct la recomandarea respectivă și nu a fost extrapolat (niveluri de evidență Ia, Ib, Ic) |
| B. | Recomandare „ar trebui”: studii clinice bine realizate, dar fără studii clinice randomizate, cu referire directă la recomandare (nivelurile de evidență IIa, IIb, IIc) sau extrapolarea de la nivelul evidenței I. |
| Recomandare „Poate”: Categoriile de probe III, IV și V. Rapoarte din grupurile de experți sau opinia experților și/sau experiența clinică a autorităților recunoscute sau extrapolare de la nivelul probelor IIa la IIc. Această evaluare indică faptul că studiile clinice aplicabile direct de bună calitate nu existau sau nu erau disponibile. | |
| KKP | „Punct de consens clinic”: recomandat ca „punct de bună practică clinică” prin consens și, pe baza experienței clinice a membrilor grupului de orientare, ca standard de tratament pentru care nu este posibilă sau nu se urmărește nici o cercetare experimentală |
În cele ce urmează, se face adesea referire la recomandările bazate pe dovezi ale ghidului S3 (4), iar nivelul corespunzător de recomandare este dat între paranteze drepte (tabel).
Având în vedere situația inadecvată a aprovizionării, ar fi de dorit un screening cuprinzător al tulburărilor legate de alcool cu chestionarul „Testul de identificare a tulburărilor de consum de alcool” (AUDIT) [A] sau AUDIT-C [KKP] (zece sau trei întrebări). Chestionarul este disponibil gratuit (www.auditscreen.org). Pacienții cu tulburări psihice au adesea o tulburare asociată alcoolului din întâmplare; prin urmare, AUDIT-ul ar trebui utilizat și pentru screening aici [A].
Dacă este necesar un grad ridicat de certitudine în detectarea consumului cronic de alcool, pot fi determinați metaboliți direcți ai etanolului, de exemplu etil glucuronid (EtG; păr) sau fosfatidiletanol (PEth; sânge integral) [A]. De exemplu, într-un studiu, 91% dintre femeile însărcinate la sfârșitul celui de-al doilea trimestru au declarat că nu au consumat alcool în timpul sarcinii. Cu toate acestea, cu chestionarul AUDIT și măsurătorile de laborator, 25% au arătat un consum de alcool mai mare de jumătate în intervalul de 20 până la 60 g de etanol pur pe zi.
Primul pas: intervenții scurte
Așa-numitele intervenții scurte reprezintă un prim pas către atingerea persoanelor cu consum problematic de alcool. Consultările pot fi personale sau asistate de computer și includ stabilirea obiectivelor individuale, feedback personalizat și sfaturi specifice. Scopul este de a reduce consumul de alcool și problemele legate de alcool.
"width =" 220 "height =" 159 "/>
Dependența împovărează întotdeauna rudele. Grupurile de auto-ajutorare oferă sprijin.
Mai multe metaanalize (Cochrane) demonstrează eficiența reducerii consumului de alcool la consumatorii riscanți [A], în special la adolescenți după intoxicație cu alcool. Cu toate acestea, o astfel de intervenție nu este suficientă pentru o reducere pe termen lung a cantității de băut [A]. Datele privind eficacitatea dependenților sunt contradictorii [0]. Nu există dovezi ale diferențelor de gen în ceea ce privește eficacitatea [A].
Dacă în prezent pacienții nu pot sau nu doresc să urmeze tratamentul de sevraj, medicul trebuie să îi informeze cu privire la riscurile unei reduceri bruște a volumului de băut. În același timp, el ar trebui să furnizeze informații despre oferte suplimentare și să le transmită dacă este necesar [KKP].
Întotdeauna se recomandă vizite regulate, pe termen lung, la grupuri de auto-ajutorare [KKP]. Rudele ar trebui, de asemenea, să fie conștiente de grupurile de auto-ajutorare pentru rude și cei afectați în toate fazele de îngrijire și tratament, mai ales atunci când contactează sistemele de ajutor [KKP].
Scop: abstinență față de băut mai puțin
Scopul principal al tratamentului este să se abțină de la alcool - mai ales dacă au apărut deja boli secundare, cum ar fi afectarea parenchimului hepatic sau pancreatită [A]. Cu un tratament adecvat, succesul după un an este de 25 până la 49 la sută.
Cu toate acestea, un studiu bazat pe populație în Statele Unite, de exemplu, a arătat că jumătate dintre persoanele cu probleme de alcool care necesită tratament nu sunt dispuse să accepte obiectivul abstinenței complete, în ciuda recunoașterii necesității tratamentului. Ghidul pentru terapia engleză (www.nice.org.uk/guidance/cg115) a ajuns la concluzia că reducerea cantităților de băut ar trebui, de asemenea, recunoscută ca un obiectiv cel puțin intermediar al terapiei.
"width =" 220 "height =" 184 "/>
Retragerea alcoolului poate provoca simptome fizice și psihologice severe.
Recomandare: abstinența este principalul obiectiv terapeutic în sindromul de dependență de alcool. Dacă acest lucru nu este posibil în prezent sau dacă există un consum dăunător sau riscant, ar trebui să se urmărească o reducere a consumului (cantitate, timp, frecvență) pentru a minimiza daunele [A].
Pacienții cu o tulburare legată de alcool au adesea și alte tulburări mentale. Aveți un prognostic mai rău dacă ambele boli nu sunt tratate în conformitate cu recomandările [B]. Comorbiditatea trebuie luată în considerare la selectarea măsurilor psihoterapeutice și/sau medicamentoase. Tratamentul bolii mintale singur nu obține de obicei o reducere durabilă a cantității de băutură. Acest lucru a fost foarte bine documentat, de exemplu, pentru antidepresive precum inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei [A pentru ineficacitate]. Trebuie remarcat faptul că simptomele afective însoțitoare în special pot fi induse de alcool. Prin urmare, dacă și cum acestea trebuie tratate poate fi verificat în mod semnificativ doar la trei până la patru săptămâni după retragere [A].
Tratamentul acut al dependenței de alcool
Intoxicația cu alcool și/sau sindromul de sevraj sunt complicații frecvente ale dependenței de alcool a bolii de bază. O „detoxifiere fizică” ar trebui să asigure funcțiile vitale, să atenueze simptomele de sevraj vegetativ și să evite cursurile severe, de exemplu convulsiile epileptice sau delirium tremens. Cu toate acestea, ratele de recurență sunt extrem de ridicate.
Acest lucru are ca rezultat recomandarea că detoxifierea fizică singură nu este o terapie adecvată pentru boala dependenței și că ar trebui furnizate și transmise ajutoare medicale suplimentare pentru dependență [KKP]. În așa-numitul "tratament de sevraj calificat" (QE), detoxifierea fizică este completată de măsuri psiho-socioterapeutice care vizează boala de bază a dependenței (5).
Există dovezi că QE este mai eficient decât o detoxifiere pur fizică. Pacienții au avut o rată mai mare de abstinență, o rată mai mare de recomandări la terapie suplimentară, cum ar fi tratamentul post-acut (reabilitare), un succes mai bun al tratamentului de reabilitare și o rată redusă de reluare a tratamentului de întrerupere (6). În ciuda duratei mai mari de tratament, QE a fost rentabil.
Din păcate, companiile de asigurări de sănătate își limitează adesea obligația de a oferi beneficii tratamentului acut al complicațiilor, cum ar fi retragerea. Acest lucru duce la situația nesatisfăcătoare că nu este permis nici un tratament adecvat al simptomelor de sevraj psihologic de multe ori mai îndelungate, cum ar fi presiunea de dependență, iritabilitatea, tulburările de concentrare, neliniște interioară (»nervozitate»), disforia, instabilitatea emoțională, anxietatea și tulburările de somn, nici co-tratamentul bolii subiacente dependenței de alcool. Acest lucru duce inevitabil la un risc deosebit de mare de recidivă. Mai mult, obstacolele administrative și timpii de așteptare pentru tratamentul suplimentar și măsurile de reabilitare sunt uneori considerabile - fatal pentru pacienții care sunt adesea ambivalenți în motivația lor.
Recomandare: Tratamentul de sevraj calificat (QE) ar trebui oferit în loc de pură detoxifiere fizică, mai ales dacă pacientul este ambivalent cu privire la tratamente ulterioare. QE durează de obicei până la trei săptămâni, dacă cursul este complicat și în cazuri individuale poate dura până la șase săptămâni [KKP].
Farmacoterapie în sevrajul acut