Deteriorarea podelei pelvine Mai bine decât înainte pentru a educa despre riscurile nașterilor vaginale

Lenzen-Schulte, Martina

Femeile însărcinate devin din ce în ce mai conștiente de măsura în care podeaua pelviană feminină poate fi deteriorată ca urmare a nașterii naturale. Din ce în ce mai des, ei înșiși - în asociere cu experți din uroginologie și obstetrică - solicită o explicație mai orientată decât până acum la riscul individual al femeii fertile.

Franziska Leuven * a suferit leziuni grave ale podelei pelvine după o naștere vaginală. Ea s-a adresat Comitetului pentru petiții din Bundestagul german, de asemenea direct la Jens Spahn, și a cerut ca „femeile mai în vârstă să fie informate în special despre riscurile nașterii vaginale înainte de naștere”. Un director ministerial avea „înțelegere pentru marea suferință” a pacientului, dar cererea ei a fost respinsă (1).

Unii obstetricieni nu mai cred că acest lucru este potrivit. În Anglia, de exemplu, a început o regândire după o judecată spectaculoasă. În 2015, Curtea Supremă i-a acordat Nadinei Montgomery, după 16 ani de litigii, suma de 5,25 milioane de lire sterline pentru că nu i-a spus medicului despre riscurile individuale ale nașterii vaginale pentru ea și copilul ei. Ginecologii precum Bryan Beattie de la Serviciul Național de Sănătate (NHS) sunt acum citați spunând că femeile gravide ar trebui să fie conștientizate de riscurile nașterii vaginale în aceleași pliante ca cele pentru operația cezariană (2). Cu ce nu este singur. Dr. Baha M. Sibai de la Universitatea Texas din Houston a solicitat recent acest lucru la Congresul anual al ginecologilor americani (3).

Educație pentru femeile mature

Și, de asemenea, prof. Dr. med. Wolfgang Henrich, directorul Clinicii de obstetrică de la Charitй din Berlin, se plânge de modul în care sunt prezentate dezavantajele modurilor de livrare: „Educația unilaterală cu privire la riscurile unei operații cezariene și posibilele daune în consecință sunt nedrepte pentru o femeie matură” (4).

Țara vecină Elveția deja recomandă în mod specific femeilor însărcinate să se producă daune iminente. De exemplu, scrisoarea de specialitate a Comisiei de asigurare a calității a Societății elvețiene pentru ginecologie și obstetrică explică măsura în care apare incontinența urinară și fecală după o naștere spontană și afirmă în mod clar că aceasta este semnificativ mai frecventă în comparație cu cezariana (5). La Spitalul Universitar din Zurich, broșura informativă despre riscurile nașterii vaginale precizează în mod expres (6):

„În timpul nașterii, canalul de naștere al femeii este foarte întins, ancorarea în vagin poate fi deteriorată, iar podeaua pelviană, placa musculară care reține organele interne din bazin, poate fi întinsă sau ruptă. Consecințele sunt prolapsul vezicii urinare și intestinului, afundarea uterină, incontinența urinară și, în cazul leziunilor sfincterului anal, incontinența fecală. Chiar dacă doar câteva sunt afectate, aceste femei trebuie să se aștepte la operații de urmărire. "

Pentru o lungă perioadă de timp, leziunile podelei pelvine după nașterea vaginală au fost neglijate. „Acest lucru a avut, de asemenea, legătură cu faptul că obstetricienii și moașele nu mai aveau de obicei femeile ca pacienți atunci când deficiențele au devenit evidente”, explică PD Dr. med. Kaven BaeЯler, șeful centrului podelei pelvine la Spitalul Franziskus și St. Joseph din Berlin. Între timp, însă, rezultatele grupurilor de lucru internaționale arată că cercetarea în serviciul unei educații mai bune dă roade.

Echipa din jurul Dr. Maria Gyhagen de la Clinica Universitară a Femeilor din Gzteborg a urmărit soarta femeilor însărcinate în studiul SwePOP (Studiul suedez privind sarcina, obezitatea și podeaua pelviană) de mai bine de 20 de ani. S-a constatat că prevalența unui prolaps la două decenii după nașterea vaginală a fost de două ori mai mare decât cea a unei operații cezariene (7). În plus, nașterea vaginală a fost asociată cu un risc crescut de incontinență urinară cu 67% (8). Și leziunile combinate ale podelei pelvine se dublează la femei după o naștere naturală, comparativ cu o operație cezariană (9).

Studiul PROLONG din Australia și Noua Zeelandă a găsit rezultate similare pentru o perioadă de urmărire de 12 ani (10). De asemenea, a reușit să demonstreze că prima naștere a cauzat principalele leziuni ale podelei pelvine (11). Acest lucru este deosebit de important atunci când îi sfătuiți pe mame pentru prima dată. Între timp, există chiar răspunsuri la întrebări specifice: un studiu recent a constatat că o mamă de gemeni riscă mult mai puține probleme de incontinență dacă a născut prin cezariană - cu condiția să nu fie incontinentă înainte de sarcină (12, 13).

Dar ce riscuri trebuie să accepte femeia însărcinată? Gyhagen și colegii ei au încercat să distileze modele din studiile menționate, cu ajutorul cărora femeile pot extrapola mai precis decât înainte de riscul individual în funcție de modul de naștere. Un astfel de scor de risc, care a fost validat acum, include, de exemplu, vârsta mamei, greutatea copilului nenăscut, estimată prin ultrasunete și circumferința capului. Din aceasta se poate deduce probabilitatea ca o femeie să aștepte o afectare la un moment dat după naștere sau să necesite o operație de incontinență sau prolaps în anii următori (8, 14, 15).

Algoritmul numit UR-CHOICE cere diferiți factori de risc (http://riskcalc.org/UR_CHOICE). Introduceți informațiile și puteți citi automat riscul pe care femeia gravidă trebuie să îl aștepte cu ce mod de livrare (16). "În opinia mea, femeile au dreptul să fie informate exact despre avantajele și dezavantajele unei nașteri vaginale planificate sau a unei operații cezariene planificate", a declarat ginecologul suedez pentru Deutsches Дrzteblatt .

Grupul de lucru australian condus de uroginologul prof. Dr. med. Hans Peter Dietz de la Școala Medicală din Sydney de la Spitalul Nepean din Penrith s-a preocupat mult timp de întrebarea dacă și cum pot fi prognosticate traumele pelvisului înainte de naștere (17). Unul dintre criteriile prin care determină deteriorarea este așa-numita avulsie a levatorului, ruperea unilaterală sau bilaterală a atașării mușchiului levator ani la partea ventrală a simfizei (Fig. 2). Acesta este cel mai important mușchi de susținere din podeaua pelviană. O lacrima, denumita si macrotrauma, este asociata semnificativ cu afectari ulterioare. Acest lucru se aplică și microtraumelor acestui mușchi, care pot fi prezentate ca întindere ireversibilă în ultrasunete.

Într-un studiu recent realizat de cercetătorii australieni, aceștia au examinat care sunt femeile care au cele mai mari șanse de naștere vaginală normală, atraumatică. S-a dovedit că acest lucru a fost cu atât mai probabil cu cât femeia însărcinată este mai tânără, cu atât nașterea a avut loc mai devreme în timpul sarcinii și cu cât deschiderea planseului pelvian (hiatusul levator) a fost mai elastică, ceea ce a fost documentat anterior prin intermediul ultrasunetelor translabiale.

Mai presus de toate, totuși, studiul a arătat că o serie de femei trebuie să se aștepte la leziuni după nașterea vaginală: 23% din 483 de nașteri pentru prima dată au avut o operație cezariană, 21% au fost livrate cu forceps sau ventuză. Chiar și în rândul celor care au avut o naștere spontană, 4% au suferit o lacrimă gravă perineală de grad 3-4. Chiar și în rândul nașterilor normale rămase, sonografia a arătat o ruptură a levatorului în 6%, iar în alte 6% au existat defecte substanțiale în sfincterul anal.

Drept urmare, doar 40% din această cohortă a experimentat de fapt o naștere vaginală „normală”, necomplicată. Dacă adăugăm dovezile sonografice ale microtraumelor de pe levator ca un corelat al întinderii musculare ireversibile - aceasta a afectat și 7% - doar 33% dintre femei au rămas complet intacte (18). „Cifrele indică clar faptul că o naștere vaginală complet lipsită de probleme este de așteptat mult mai rar la acest grup de pacienți decât se comunică și se crede în mod obișnuit”, subliniază Dietz și adaugă: „Este cu atât mai important să identificăm factorii de risc ante partum pentru a sfătui femeile în consecință poate sa. "

Există dovezi în creștere că constatările imagistice sunt importante pentru prognostic. Pentru că a spune că o naștere vaginală este semnificativ mai probabil să fie asociată cu un prolaps nu este suficient, doriți să știți pe cine ar putea afecta. Un studiu prospectiv actual de cohortă a arătat acum că hiatusul levator, care a fost, de asemenea, detectat de grupul din jurul Dietz ca fiind relevant din punct de vedere pronostic, este un semn de elasticitate și oferă o indicație fiabilă a prolapsului (19). Astfel de markeri ai afectării planseului pelvian ar putea, prin urmare, ajuta la descrierea mai precisă a riscurilor femeilor expuse riscului.

Aproximativ o treime dintre femei au levatoare rupte după nașterea vaginală, defecte ale mușchiului puborectal, mobilitate crescută a gâtului vezicii urinare și un hiatus mărit sunt, de asemenea, de așteptat (20, 21). În plus, o treime dintre femeile cu leziuni pierd o parte din forța musculară a mușchilor planșei pelvine. Cu toate acestea, nu s-au găsit defecte de acest tip la ecografie după o operație cezariană.

De ani de zile a fost clar, de asemenea, că nașterile instrumentale, în special cele cu forceps, cresc semnificativ riscul de deteriorare a planseului pelvian. Pentru un prolaps până la himen sau dincolo de un factor de 7,5; pentru incontinența la stres cu un factor de 4,45 (22). Aceste cifre au fost chiar ajustate pentru alți factori de risc, cum ar fi vârsta mamei, obezitatea și fumatul.

În această țară, ventuza este utilizată în locul cleștelor. Potrivit sondajului bavarez perinatal, un total de 7,4% dintre femeile însărcinate au fost supuse unei intervenții chirurgicale vaginale în 2016, inclusiv 2% folosind forceps (23). În cifre absolute, la nivel național erau 2.580 din 785.000 de copii născuți în viață (24). Livrarea forcepsului face încă parte din educația continuă (25). Cu toate acestea, suntem prea conștienți de riscurile ridicate. „Acest lucru va avea, de asemenea, un impact asupra reglementărilor de formare”, a spus prof. Dr. med. Achim Wцckel, director al Clinicii Universitare pentru Femei din Würzburg și coordonator al comisiei responsabile de formare.

Nu numai avulsia levatorului este un marker pentru un prolaps ulterior. Potrivit studiului „Rezultatele mamelor după naștere”, un prolaps de organ la 5-10 ani după naștere este, de asemenea, asociat în mod semnificativ cu lacerări perineale, dacă acestea au apărut la cel puțin 2 nașteri. Autorii din grupul din jurul prof. Dr. Victoria Handa de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health din Baltimore suspectează că lacrimile spontane ar putea fi un fel de marker pentru extinderea excesivă și daunele asociate (26). Cu toate acestea, cercetătorii subliniază faptul că, analizând imaginea de ansamblu, diferențele dintre operația cezariană și nașterea vaginală sunt mai mari decât diferențele dintre diferitele variante de livrare vaginală și daunele asociate - cu alte cuvinte, secțiunea cezariană este cea mai blândă a podelei pelvine în acest sens.

Anul trecut, pentru prima dată, imagistica intrapartum a reușit să facă vizibilă întinderea musculară (27). La o femeie de 24 de ani care a născut deja un copil, evenimentele au fost înregistrate în tomografia prin rezonanță magnetică și a fost derivat un model 3-D al expansiunii levatorului. Intinderea maximă a fost de 250%, cea mai mare în porțiunea posterior-medială a levatorului.

Vorbirea despre toate acestea este esențială pentru „consimțământul informat” - o decizie în cunoștință de cauză - a femeii însărcinate cu privire la modul ei de naștere, potrivit uroginecologilor (28). Femeile stau de obicei în cabinet după naștere și sunt șocate, ceea ce se exprimă în propoziția tipică: „Nu am crezut niciodată că s-ar putea întâmpla așa ceva.” Înainte de naștere, despre terapia durerii, de exemplu, se vorbea. Procesul tipic al întregii nașteri și tot ceea ce este posibil, totuși, nu se trece cu femeile, deci critica.

PD Dr. med. Heiko B. G. Franz, medic șef al clinicii ginecologice de la clinica Braunschweig, este unul dintre puținii ginecologi din Germania care abordează necesitatea de a educa femeile însărcinate cu privire la astfel de daune în timpul antrenamentului. În prelegerile intitulate „Nașterea vaginală are consecințe explicative asupra planseului pelvin?” El încearcă în mod explicit să sensibilizeze tinerii medici la această întrebare.

Mai presus de toate, este important pentru el să prevină defecte grave, permanent ireparabile, printr-o clarificare atentă. „Știm foarte bine, de exemplu, că o a doua naștere vaginală poate fi un dezastru pentru podeaua pelviană, dacă prima are deja rupturi perineale severe”, subliniază medicul șef. Un studiu din Anglia arată că, în cazul lacrimilor perineale de gradul III și IV în timpul primei nașteri, riscul crește de cinci ori dacă femeia gravidă riscă a doua naștere vaginală (29).

În astfel de cazuri, Kaven Baeler ar trebui, de asemenea, să fie extrem de atent. „Prin urmare, este extrem de important să aflăm ce constelații de risc sunt prezente înainte de naștere”, spune uroginologul. Ea a dezvoltat și validat un chestionar pentru podeaua pelviană pentru această situație, de asemenea, folosește în mod regulat calculatorul UR-CHOICE pentru sfaturi (30). Nu în ultimul rând, din motive de profilaxie postpartum timpurie, BaeЯler pledează pentru abordarea subiectului podelei pelvine chiar înainte de naștere: „De exemplu, ne adresăm femeilor însărcinate să recruteze pentru un nou studiu, astfel încât să putem oferi femeilor cu risc ajutor precoce”. urmează să fie testat un pesionar vaginal care poate rămâne in situ timp de 6 săptămâni cât mai devreme posibil după naștere dacă planșeul pelvian este slab. Presupunem ca un pesar care este purtat continuu este cel mai probabil sa mute structurile inapoi in loc cat mai mult posibil si de a promova procesele de reparare in tesutul conjunctiv suprasolicitat.

Gyhagen se gândește, de asemenea, la o mulțime de explicații despre riscuri folosind instrumente standardizate - chestionare sau calculatoare de risc: „Știm că astfel de instrumente de predicție sunt mai precise decât informațiile bazate pe sentimentele intestinale ale obstetricienilor sau moașelor”, spune ginecologul. Odată identificat un risc, decizia trebuie lăsată în sarcina femeii însărcinate: „Pentru o femeie, riscul de 10% este inacceptabil, în timp ce altul consideră în continuare un risc de 40% acceptabil”.

Dr. med. Martina Lenzen-Schulte

* Numele a fost schimbat la cererea pacientului.

Literatură pe internet:
www.aerzteblatt.de/lit4518
sau prin cod QR.

Cum puteți proteja mai bine podeaua pelviană?

La Spitalul Universitar din Zurich, evitarea daunelor podelei pelvine în timpul nașterii este acum sistematic și remarcabil de autocritică. Listele de verificare și instrumentele de documentare sunt disponibile acolo din 2015 pentru a putea înțelege procesul nașterii. Pentru a perfecționa protecția barajului, un proiect de studiu u. A. Se efectuează o analiză video: procesul este filmat mai întâi cu ajutorul unei camere portabile. Erorile sunt analizate ulterior atunci când le privim împreună. Un total de 100 de nașteri au fost deja evaluate. De exemplu, a fost posibil să se detecteze o frână de cap neadecvată în timpul expulzării sau să se arate că perineul nu a putut fi vizualizat corespunzător în timpul dezvoltării copilului. Într-un alt caz, sa constatat că clopotul de aspirație (această figură arată manevrarea corectă) fusese poziționat în direcția greșită de tragere sau instrumentul de aspirare a fost manevrat incorect (34).

Astfel de observații detaliate și prelucrarea lor au redus până acum incidența tuturor tipurilor de leziuni la naștere. În plus, medicii din Zürich au inițiat un proiect de cercetare axat pe leziunile invizibile din podeaua pelvină și levatorul ani și leziunile oculte ale mușchiului sfincterului intestinal. Scopul este de a aduna mai bune cunoștințe despre factorii care cresc riscul unor astfel de leziuni pentru a le evita în viitor și pentru a îmbunătăți rezultatul pentru femei.

Criterii în calculatorul UR-CHOICE

U - incontinență urinară înainte de sarcină
R - rasă/etnie
C - vârsta mamei (vârsta C hildbear)
H - înălțimea/înălțimea mamei
O - greutatea mamei/IMC (O greutate medie)
I - Istoria familiei (I moștenire)
C - Numărul planificat de copii (C copii doriți)
E - Greutatea fetală (greutatea fetală stimulată de E)