Dezvoltarea cancerului colorectal

Căi diferite și etape preliminare - nomenclatură diferențiată

Originile carcinomului colorectal: Nomenclatură specifică pentru diferite căi și leziuni precursoare

Tannapfel, Andrea; Invidia, Matia; Aust, Daniela; Baretton, Gustavo

Fundal: Înțelegerea dezvoltării carcinoamelor colorectale s-a extins constant prin metode patologice moleculare aplicate pe scară largă. În acest fel, diferite căi de dezvoltare nu au putut fi demonstrate doar la nivel molecular, ci și vizibile histopatologic. Pentru a defini standarde uniforme în diagnosticare - în special pentru versiunile preliminare - noi OMS au propus noi termeni și termeni, care ar trebui implementați cu efect imediat.

Metodă: În acest articol, este explicat conceptul de neoplazie intraepitelială, care înlocuiește termenul de displazie. În plus, folosind acest concept, un nou mecanism pentru dezvoltarea cancerului colorectal este descris pe baza unei revizuiri selective a literaturii. Întrebarea cu privire la frecvența apariției leziunilor preliminare care apar ca urmare a mecanismului nou descris în practica clinică de zi cu zi în afara screening-ului este analizată folosind date din propriul nostru colectiv de pacienți. Consecințele clinice rezultate sunt discutate luând în considerare ghidul S3 „Carcinom colorectal”.

Rezultat: Noile tipuri de leziuni precursoare (SSA, „adenoame zimțate sesile”) reprezintă aproximativ 7% din toate adenoamele din grupul nostru de pacienți. Ele sunt predominant în hemicolonul drept. Adenoamele zimțate tradiționale (TSA) sunt diagnosticate în aproximativ 1-3% din cazuri. TSA-urile sunt îndepărtate de preferință atât în hemicolonul stâng, cât și în rect.

Concluzie: Frecvențele și localizările descrise sunt de acord cu datele publicate inițial la nivel internațional. Datorită riscului de progresie mai rapidă a leziunilor zimțate, îndepărtarea completă și un interval de control scurtat - conform recomandărilor actuale, acesta este de trei ani - recomandat.

Terminologia pentru precursorii adenocarcinoamelor din tractul gastrointestinal s-a schimbat semnificativ în ultimii ani. În timp ce unele inovații afectează întregul tract gastrointestinal, au fost adăugate alte entități noi - de exemplu în colorectum. În cele ce urmează, este discutat termenul „neoplazie intraepitelială (IEN)”, care ar trebui să se aplice în general întregului gastrointestin. În plus, este descrisă o nouă entitate a precursorilor cancerului colorectal, care este discutată pe baza propriilor noastre date și a rezultatelor unei analize selective a literaturii.

În timp ce termenul „displazie” a fost folosit în mod relativ inconsecvent în trecut de patologi și clinici, în ultimii ani a existat o dorință națională și internațională de a utiliza o nomenclatură clară. Termenii „displazie”, atipie sau „hiperplazie regenerativă cu atipie” ar trebui să dispară din constatări și să fie înlocuiți cu termeni uniform definiți.

Prin urmare, OMS a propus înlocuirea termenului „displazie” cu „neoplazie intraepitelială”. Termenul de neoplasm intraepitelial trebuie înțeles ca o proliferare epitelială neoplazică fără îndoială, care este asociată cu un risc crescut de carcinom (= leziune precanceroasă) (1). Conceptul de neoplazie neîndoielnică este clar opus schimbărilor regenerative sau metaplastice. La diagnosticarea unei neoplazii intraepiteliale, patologul determină că nu există modificări inflamatorii-regenerative sau hiperplazice, dar că există deja o „neoplasmă reală” - care, totuși, nu este încă invazivă.

Prin urmare, termenul de „neoplazie intraepitelială” (IEN) se aplică nu numai - în urma recomandării OMS - leziunilor din esofag, mucoasei Barrett, stomacului și duodenului, ci și celor din colorectum. În cele ce urmează, este discutată situația specială a colorectului, în care precursorii (adenoame) cu neoplasme intraepiteliale diferit pronunțate sunt printre cele mai frecvente entități examinate în patologie.

Adenocarcinom în colorectum

Adenoamele (IEN) ale tractului gastrointestinal (stomac, intestin subțire, colorectum) sunt precursori din care adenocarcinoamele se pot dezvolta la intervale diferite (câteva luni până la ani). Potrivit OMS, adenoamele sunt împărțite în forme de grad scăzut (LGIEN = neoplazie intraepitelială ușoară) și de grad înalt (HGIEN = neoplazie intraepitelială de grad înalt).

Dacă un adenom nu este îndepărtat, celulele adenomului continuă să prolifereze. În medie, adenoamele cresc în volum cu 52% în decurs de 2 ani (2). Majoritatea adenoamelor sunt localizate în rectosigmoid (66-77%).

În funcție de modelul de creștere histologică, cele mai frecvente forme sunt adenoamele tubulare cu> 80% tip tubular (70-80% din toate adenoamele și aproximativ 90% din adenoamele 80% structuri viloase) sau tubulo-vile (20-80% proporții viloase) adenoame (total aproximativ 20% din toate adenoamele).

Incidența HGIEN sau a unui carcinom invaziv în adenom se corelează cu creșterea dimensiunii adenomului, creșterea arhitecturii vilozitare (aproximativ 20% din adenoamele viloase/tubulovilozate prezintă HGIEN), precum și cu apariția adenoamelor multiple și vârsta pacientului (3, 4 ). De exemplu, incidența carcinoamelor invazive în adenoamele tubulare este de 2 cm și crește la> 50% (4).

Noi căi pentru cancerul colorectal: carcinogeneza zimțată

Patologic descris de Morson (6) și de Fearon și colab. (7) „Secvența adenom-carcinom”, care este supusă unor modificări moleculare caracteristice, a fost calea decisivă a carcinogenezei sporadice în colorectum de la sfârșitul anilor 1980. Mutația cheie primară pentru secvența adenom-carcinom se referă la gena APC. Modificările genetice secundare sunt mutații ale TP53 și KRAS, precum și dezvoltarea unei instabilități cromozomiale (CIN). Starea microsateliților este stabilă (MSS) (5). Conform cunoștințelor actuale, aproximativ 60% din carcinoamele sporadice provin dintr-o secvență adenom-carcinom. Precursorii acestui concept cu mai multe etape sunt adenomii tubulari, tubulovillus și vilosi cu grade diferite de neoplazie intraepitelială.

În ultimii ani, descoperirile genetice moleculare au arătat că există alte căi pe lângă secvența adenom-carcinom:

așa-numita carcinogeneză zimțată, ca precursor al cărei entitate relativ nouă a "adenomului zimțat sesil (SSA)" este considerată
un tip mixt care combină caracteristicile moleculare ale celorlalte două căi cancerigene și ale căror precursori pot fi „adenomul zimțat tradițional (TSA)” sau adenomul vilos (8, 9).

Mutația cheie primară pentru calea alternativă zimțată se află în gena BRAF cu întreruperea apoptozei epiteliei criptelor, urmată de senescență cu metilații ale promotorului epigenetic (CpG) și eșecuri consecutive ale genelor (de exemplu hMLH1, MGMT, p16) și dezvoltarea unui nivel majoritar ridicat. Instabilitate microsatelit (MSI-H). În „tipul mixt”, aberația genetică primară este mutația KRAS cu metilații ale promotorului epigenetic secundar (CpG) și eșecuri genetice și există mutații ale APC și TP53; starea microsateliților este fie scăzută instabilă (MSI-L), fie stabilă (MSS). Această diferențiere este relevantă din punct de vedere clinic, deoarece carcinoamele care au apărut pe calea alternativă zimțată sunt situate în cea mai mare parte pe partea dreaptă/proximală și au un prognostic bun, cu o rată de supraviețuire la 5 ani> 70%, în timp ce al doilea subtip este predominant stâng/lateral și un prognostic nefavorabil cu o rată de supraviețuire de 5 ani de (grafic gif ppt) .

Deoarece calea zimțată a dezvoltării cancerului colorectal poate fi mai rapidă, cunoașterea și diagnosticarea leziunilor precursoare sunt de o importanță critică.

Precursori definiți histologic

Noile entități (adenoame sesilate zimțate [SSA] și adenoame zimțate tradiționale ([TSA]) au fost definite doar recent. Sunt considerate a fi precursorii carcinoamelor care apar după calea carcinogenezei zimțate. Polipii hiperplastici (HP) sunt leziuni formal neneoplazice Pe baza singurelor date cunoscute acum și a morfologiei relativ similare, dar nu aceeași, a polipilor hiperplazici și a adenoamelor sesilate zimțate (SSA), se poate presupune că SSA au fost anterior clasificate greșit ca polipi hiperplazici.

Adenoame zimțate sesil

Adenoamele zimțate sesilate (SSA) sunt în mod tipic> 5 mm, se află în colonul drept și sunt ridicate, astfel încât să nu iasă polipi în lumenul intestinal (10-13). SSA sunt relativ dificil de identificat endoscopic. Sunt separați de împrejurimile lor de un strat de mucus. Datorită morfologiei și localizării lor, acestea ar putea fi o cauză majoră a așa-numitelor carcinoame de interval.

Acum este incontestabil că SSA este un precursor al căii carcinogenezei zimțate. Demarcarea diferențială a diagnosticului dintre HP și SSA se bazează pe o imagine generală tipică cu criterii SSA caracteristice, cum ar fi

Ramuri în formă de L și T la baza criptei
Serration la baza criptei
cripte dilatate, bazale adesea „unghiulare”
ocazional apar „cripte inversate” care ajung sub L. muscularis mucosae.

Adenoame zimțate tradiționale

Adenoamele zimțate tradiționale (TSA), spre deosebire de SSA, sunt leziuni polipoide care ies în lumenul intestinal. Ele combină arhitectura asemănătoare dinților de ferăstrău a polipilor hiperplastici cu IEN a adenoamelor clasice. Acestea reprezintă aproximativ 1% din toate adenoamele colorectale și sunt localizate predominant în colonul și rectul din partea stângă.

TSA sunt caracterizate molecular printr-o frecvență ridicată a mutațiilor KRAS (12).

Termenul „polip mixt” presupune un grup eterogen de leziuni care pot conține părți de adenoame zimțate, polipi hiperplazici, precum și adenoame tubulare clasice, tubulo-villus sau villus.

În general, termenul „polip” este o alegere nefericită, deoarece caracterul prneoplastic al acestor leziuni nu este luat în considerare. Cu toate acestea, literatura internațională folosește acest termen. Grupul de lucru „Patologie gastrointestinală” din Societatea Germană de Patologie recomandă, prin urmare, mai întâi numirea componentelor morfologice ale leziunii și plasarea termenului „polip mixt” între paranteze; De exemplu: adenom sesilat zimțat și adenom tubular cu neoplazie intraepitelială ușoară (polip mixt) (comunicare personală).

Polipii hiperplastici (HP) sunt cei mai comuni polipi colorectali. Acestea sunt localizate în principal în rect și în colonul stâng și au de obicei un diametru de (tabelul 1 gif ppt) .

În 8% din cazurile de adenom Bochum (n = 657) și în 3% din cazurile de la Dresda (n = 79) adenoame dentate sesile (SSA) și în 3% din cazurile din Bochum (n = 246) și 1% din cazuri (n = 26) au găsit adenoame zimțate tradiționale (TSA) din Dresda. Polipii mixți au fost detectați în 82 de cazuri din colectivul Bochum (1%) și în 10 cazuri din colectivul din Dresda (0,5%).

În colectivul Bochum, 482 din cele 657 de adenoame zimțate sesile (73%) au fost localizate în cec, colon ascendent și colon transvers. 131 dintre leziuni (20%) au fost îndepărtate în colon descendent, colon sigmoid și rect. În 44 de cazuri (7%) locația nu a putut fi determinată retrospectiv.

55 din cele 79 (70%) adenoame zimțate sesile (SSA) din Dresda au fost localizate în cec, colon ascendent și colon transvers. 14% din SSA rămas (n = 11) au fost localizați în colonul rămas și 4% (n = 3) în rect. În 7 cazuri (9%) locația nu a putut fi determinată retrospectiv. Astfel, 73% din Bochum SSA și 70% din Dresda SSA se aflau în cecum, colon ascendent și colon transvers (masa 2 gif ppt) .

Dintre TSA-urile din colectivul din Dresda, doar 15,5% (n = 4) au fost localizate în cec, colon ascendent și colon transvers. 19% (n = 5) au fost în restul colonului. 46% din TSA (n = 12) au fost localizate în rect. În 5 cazuri (19%) localizarea nu a putut fi clarificată retrospectiv (Tabelul 3 gif ppt) .

6,5% din SSA și 34,5% din TSA din Dresda au prezentat neoplazii intraepiteliale profunde/displazii epiteliale.

Compararea frecvențelor entităților din cadrul celor două colectivități arată că diagnosticul de "adenom zimțat sesil" (SSA) pare să crească, în special în hemicolonul drept. Această creștere a incidenței se datorează cu siguranță și comportamentului modificat de biopsie al endoscopiștilor, care recunosc importanța leziunilor denumite anterior „polipi hiperplazici”.

Consecințele clinice pentru terapie și prevenire

Conform ghidului S3 actual al DGVS, polipii (diametrul de 5 mm) trebuie eliminați complet și trimiși separat pentru examinare histologică. Trebuie indicată locația polipilor.

După îndepărtarea adenoamelor plate sau sesile utilizând tehnica bucată, rata de recurență este semnificativ crescută (9-28%), în special în cazul adenoamelor mai mari. Grupul special de pacienți care au fost tratați în acest mod ar trebui să aibă o colonoscopie de control la intervale mai scurte din cauza ratei crescute de recurență locală sau a ratei crescute a leziunilor metacronice: inițial după 2-6 luni, apoi după 3 ani, apoi după 5 ani, în cazuri individuale, dacă este necesar. mai devreme.

În cazul adenoamelor zimțate sesile mai mari (≥ 1 cm) și mai ales pe partea dreaptă (clasificate anterior ca polipi hiperplazici), pare să existe un risc potențial de progresie accelerată către carcinom (printr-o cale de carcinogeneză zimțată), astfel încât, în aceste cazuri, o îndepărtare completă și un interval de control mai scurt recomandat (după 3 ani conform cunoștințelor actuale).

Chiar și după îndepărtarea TSA, care apare predominant în colonul stâng, este indicată o îngrijire similară cu SSA datorită unui risc crescut de progresie.

În cazul îndepărtării incomplete sau îndepărtării folosind tehnica bucată (marginile nu pot fi evaluate în mod fiabil histologic), locul biopsiei trebuie verificat cu scurt timp. Și aici ar trebui să vizați un interval de timp de maxim 6 luni pentru controale.

În studiile din zona limbii anglo-americane, utilitatea recomandării de orientare germană este discutată din nou și din nou și se recomandă biopsia/îndepărtarea leziunilor anterioare mai mari de 1 cm în colorectum. În special, calea științifică trebuie să fie pregătită pentru metodele de colonoscopie virtuală, care lipsa dovezilor histologice împiedică acceptarea, cel puțin în Germania. Într-un studiu curent (14), care recomandă ca leziunile cu dimensiuni mai mici de 1 cm să nu fie biopsiate sau lăsate in situ, rezultatele histologice sunt extrem de dificil de interpretat, deoarece grupul de precursori zimți este mai mic de 1%.

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în sensul liniilor directoare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale.

Date manuscrise
trimis: 20 noiembrie 2009, versiune revizuită acceptată: 20 aprilie 2010

Adresa autorului
Prof. Dr. med. Andrea Tannapfel
Institutul de Patologie
Universitatea Ruhr Bochum
Locul Burkle-de-la-Camp 1
44789 Bochum

Originile carcinomului colorectal: Nomenclatură specifică pentru diferite căi și leziuni precursoare

Fundal: Aplicarea pe scară largă a metodelor moleculare în patologie a dus la progrese constante în înțelegerea noastră a originilor carcinomului colorectal. S-au demonstrat căi multiple de carcinogeneză la nivel molecular și vizualizate la nivel histopatologic. În consecință, OMS a propus o serie de noi denumiri și termeni, în special pentru leziunile precursoare, pentru a stabili un standard uniform pentru diagnosticul clinic. Acestea ar trebui puse în practică deodată.

Metode: În acest articol, explicăm conceptul de neoplazie intraepitelială, care înlocuiește conceptul mai vechi de displazie. Mai mult, folosim acest concept pentru a descrie un nou mecanism de carcinogeneză pentru carcinomul colorectal, pe baza unei revizuiri selective a literaturii. Folosim date din propriul nostru colectiv de pacienți pentru a estima frecvența în practica clinică (dar nu screening-ul) a leziunilor precursoare care apar prin noul mecanism propus. În cele din urmă, discutăm consecințele clinice, care au fost abordate în ghidul german S3 pentru carcinomul colorectal.

Rezultate: Noul tip de leziune precursor, denumit „adenom zimțat sesilat” (SSA), reprezintă aproximativ 7% din toate adenoamele din colectivul nostru de pacienți și se găsește de obicei în hemicolonul drept. Adenoamele în mod tradițional zimțate (TSA) au reprezentat 1% până la 3% din cazurile noastre și s-au găsit în principal în hemicolonul și rectul stâng.

Concluzie: Observațiile noastre cu privire la frecvența și localizarea adenoamelor zimțate sunt în concordanță cu constatările inițiale publicate în literatura internațională. Având în vedere riscul ca leziunile zimțate să progreseze mai rapid, se recomandă îndepărtarea completă a acestora, cu urmărire la un interval scurt de timp ulterior (3 ani conform ghidurilor germane S3).

Cum să citez
Tannapfel A, Neid M, Aust D, Baretton G: Originile carcinomului colorectal: nomenclatură specifică pentru diferite căi și leziuni precursoare.
Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (43): 760-66. DOI: 10.3238/arztebl.2010.0760