Diabetul pancreatic este adesea diagnosticat greșit
Kerner, Wolfgang
Un diabet care poate fi urmărit înapoi la boli ale pancreasului exocrin prezintă diferențe clare față de diabetul de tip 2 în cursul clinic. Un control slab al zahărului din sânge și o nevoie mai mare de insulină domină.
Conform clasificării valabile în prezent, tabloul clinic al diabetului zaharat este împărțit în 4 categorii (1):
1. Diabetul zaharat de tip 1
2. Diabetul zaharat de tip 2
3. Alte tipuri specifice de diabet cu o cauză cunoscută:
A. Defecte genetice ale funcției celulei β
b. Defecte genetice în acțiunea insulinei
Diabetul pancreatic este atribuit „altor tipuri specifice de diabet cu o cauză cunoscută” la punctul 3c (2). Acest lucru a dus la faptul că este adesea menționat ca diabet zaharat de tip 3c în literatura recentă. Cu toate acestea, scopul clasificării actuale a diabetului este de a clasifica boala în funcție de criterii etiologice. Din acest punct de vedere, termenul de diabet de tip 3c nu are sens și nu este utilizat în acest studiu. O formă de diabet care poate fi numită printr-un nume care include etiologia ar trebui, de asemenea, să fie denumită astfel.
Dintre numărul mare de alte tipuri de diabet specific, cu o cauză cunoscută, cel mai rar, diabetul pancreatic este una dintre cele mai frecvente manifestări ale diabetului în acest grup, pe lângă defectele genetice ale funcției celulelor β (MODY) și ale diabetului indus de medicamente (în principal prin terapia cu steroizi). Nu există o imagine clinică uniformă a diabetului pancreatic. Fenotipic, este extrem de diversă și eterogenă, în funcție de cauza specifică. Tabloul clinic variază de la diabetul cu deficit de insulină extrem de labil până la diabetul rezistent la insulină cu secreție reziduală de insulină. În consecință, terapia variază de la măsuri dietetice la medicamente antidiabetice orale la toate formele de terapie cu insulină.
Există doar câteva date epidemiologice semnificative privind incidența diabetului pancreatic. Într-un mare studiu retrospectiv de practică generală din Marea Britanie care a urmat 2,3 milioane de pacienți adulți pe o perioadă de 11 ani, incidența diabetului pancreatic, a diabetului de tip 1 și a diabetului de tip 2 au fost 2,59, 1,64 și 142,9/100 000 pacienți/an (3).
Dintre toți pacienții care au dezvoltat diabet, 1,8% au avut diabet pancreatic, 1,1% au avut diabet de tip 1 și 97,1% au avut diabet de tip 2. Ca urmare, diabetul pancreatic este ceva mai frecvent decât diabetul de tip 1 la vârsta adultă .
Cauzele diabetului pancreatic au fost pancreatita acută (64%), pancreatita cronică (16,3%), cancerul pancreatic (2%), chirurgia pancreatică (7,7%), fibroza chistică (3,2%) și hemocromatoza (6,3%) ). Ca parte a îngrijirii de rutină pentru acești pacienți, diagnosticul corect al diabetului pancreatic s-a făcut doar în 2,7% din cazuri. Cel mai frecvent diagnosticat greșit a fost diabetul de tip 2; a fost făcut în 87,8% din cazuri.
În ceea ce privește frecvența diabetului pancreatic, un studiu din Noua Zeelandă, în care s-au observat 3 milioane de locuitori pe o perioadă de 10 ani, a obținut rezultate comparabile: prevalența pentru populația totală a fost de 1,13/1.000, pentru populația diabetică aceasta corespunde cu aproximativ 1 % (4).
Un studiu frecvent citat de o clinică universitară germană arată o incidență semnificativ mai mare a diabetului pancreatic. Într-o cohortă de 1.868 pacienți cu diabet spitalizați, 172 au fost diagnosticați retrospectiv cu diabet pancreatic, din care 78,5% au fost cauzate de pancreatită cronică. Aceasta ar corespunde unei prevalențe de 9,2% în populația diabetică (5). Având în vedere o prevalență estimată a diabetului zaharat de 7,2% în Germania (6), aceasta ar însemna că ar trebui să existe 400.000-500.000 de cazuri de diabet în pancreatita cronică.
Dacă se presupune o prevalență a pancreatitei cronice de 30-50/100.000 în Germania (7), totuși, nu poate depăși 30.000 de cazuri, chiar dacă se presupune că fiecare pancreatită cronică duce la diabet. Motivul supraestimării prevalenței diabetului pancreatic în acest studiu este probabil o prejudecată de selecție, așa cum se găsește foarte des în studiile clinice.
Diabetul pancreatic este prezent la 1-1,5% dintre pacienții cu diabet zaharat. Cele mai frecvente cauze ale diabetului pancreatic sunt pancreatita acută și cronică, cauzele mai puțin frecvente sunt carcinomul pancreatic, rezecțiile pancreatice, hemocromatoza și fibroza chistică. În mai mult de jumătate din cazuri, diabetul pancreatic este interpretat greșit ca diabet de tip 2 în practica clinică.
Pancreatita acută și cronică
Pancreatita acută și cronică sunt cele mai frecvente cauze ale diabetului pancreatic. O meta-analiză a arătat că 15% dintre pacienți dezvoltă diabet zaharat în primul an după pancreatită acută. După 5 ani a fost de 40%, din care un sfert trebuia tratat cu insulină (8). O altă monitorizare a unui grup de 500 de pacienți cu pancreatită cronică pe o perioadă de până la 25 de ani a arătat că după acest timp 83% au avut diabet, dintre care mai mult de jumătate au fost tratați cu insulină (9).
Principala cauză a dezvoltării acestui tip de diabet este scăderea progresivă a secreției de insulină. Într-un studiu din Japonia, secreția de insulină reziduală, măsurată ca excreție de peptidă C în urină, a fost redusă semnificativ la pacienții cu pancreatită cronică, în special la cei cu pancreatită calcificantă. Pierderile funcției endocrine și exocrine au fost corelate, deși nu strict (10). Mai ales în cazul pancreatitei calcifiante, se poate dezvolta diabet cu deficit absolut de insulină și glucagon. Nu a fost clarificat dacă rezistența la insulină hepatică și periferică descrisă în literatura de specialitate (11) joacă un rol clinic în diabetul pancreatic.
Ca și în cazul altor forme de diabet, diagnosticul de diabet pancreatic se bazează pe măsurarea HbA1c și/sau a glucozei plasmatice (pe stomacul gol sau ca parte a unui test de toleranță la glucoză pe cale orală). Dacă s-a manifestat diabetul, diagnosticul pancreatitei se bazează de obicei pe anamneză. Dacă pancreatita nu este cunoscută anterior și există o suspiciune clinică corespunzătoare, trebuie inițiată diagnosticul imagistic. Măsurarea elastazei în scaun este de obicei de puțin ajutor, deoarece metoda are o sensibilitate foarte scăzută, în special în stadiile incipiente ale pancreatitei cronice (12).
Nu există studii randomizate privind tratamentul acestei forme de diabet, astfel încât recomandările se bazează exclusiv pe experiența clinică. Terapia depinde în primul rând de gradul de secreție de insulină încă existent. Tratamentul dietetic și administrarea metforminei sunt opțiuni terapeutice la debutul bolii, mai ales dacă pacientul este supraponderal. Tratamentul cu sulfoniluree este posibil, în principiu, dar trebuie evitat dacă există un risc crescut individual de hipoglicemie.
Administrarea medicamentelor pe bază de incretină (agoniști GLP, inhibitori DPP-IV) nu este pusă la îndoială la acești pacienți din cauza riscului potențial de a dezvolta pancreatită și cancer pancreatic. Terapia cu insulină nu poate fi evitată atunci când secreția de insulină este în scădere.
Măsurarea valorii de post a C-peptidei în plasmă poate sprijini decizia pentru terapia cu insulină. Valorile sub 200 pmol/l (0,6 ng/ml) indică în mod clar necesitatea insulinei. În studiul amplu deja menționat, care a fost realizat într-o practică generală engleză (3), 20,9% dintre pacienții cu pancreatită acută și 45,8% dintre pacienții cu pancreatită cronică au fost tratați cu insulină la 5 ani după diagnostic.
Înlocuirea pancreatinei trebuie făcută în funcție de severitatea insuficienței exocrine. O îmbunătățire a controlului diabetului prin pancreatină nu a fost dovedită (13) și nu ar trebui prescrisă pentru această indicație.
În 1889, Oskar Minkowski a descoperit la Universitatea din Strasbourg că câinii au dezvoltat diabet după pancreatectomie. Ca urmare, diabetul după pancreatectomie a devenit prototipul acestei boli (14).
Cel mai adesea, pancreatectomiile parțiale sunt efectuate în diferite proceduri chirurgicale pentru pancreatita cronică și neoplazii pancreatice. Grupul Meier din Bochum (15) a aflat că diabetul se dezvoltă atunci când zona celulelor beta este redusă cu 65%. După pancreatectomii parțiale, se dezvoltă mai puțin de 10% din neoplasme, iar diabetul în 30-50% din cazurile de pancreatită cronică (16). O pancreatectomie totală duce, desigur, 100% la diabet insulino-dependent.
Diabetul după pancreatectomia totală este o problemă specială. Datorită lipsei absolute de insulină și glucagon, se poate dezvolta diabet foarte instabil, cu tendința de apariție a hipoglicemiei frecvente, uneori severe. Diabetul fragil de acest fel pare să se dezvolte în aproximativ 25% din toate cazurile. Cu această instabilitate metabolică, terapia cu insulină intensificată este baza tratamentului.
De asemenea, poate fi necesară utilizarea pompelor și sistemelor de insulină pentru măsurarea continuă a glucozei subcutanate cu limitarea automată a alimentării cu insulină în caz de imunitate iminentă (terapie cu pompă asistată de senzor).
Cu toate acestea, aceste metode avansate de terapie cu diabet eșuează adesea din cauza capacității pacientului de a coopera, mai ales atunci când boala alcoolică a fost cauza pancreatectomiei totale. Odată cu autotransplantul insulelor Langerhans (17), cunoscut de zeci de ani, consecințele deficitului absolut de insulină după îndepărtarea chirurgicală a pancreasului ar putea fi prevenite, dar din diverse motive nu și-a găsit drumul în terapia practică până astăzi (18).
La momentul diagnosticului, 45-65% dintre pacienții cu cancer pancreatic au diabet zaharat (19). Dezvoltarea acestuia pare să fie legată de cauzalitate cu carcinomul, deoarece după îndepărtarea tumorii are loc o scădere a glucozei. De obicei, acest tip de diabet este diagnosticat și tratat ca diabet de tip 2. Nu există caracteristici clinice și biochimice distincte fiabile între cele două forme. Cu toate acestea, se întâmplă adesea că pacienții cu diabet zaharat din cauza carcinomului pancreatic devin insulino-dependenți foarte devreme și au nevoie în primul rând de doze mari de insulină. Cu un astfel de curs de diabet, ar trebui să ne gândim la un carcinom pancreatic. Se lucrează la strategii pentru a ajunge la un diagnostic mai precoce al carcinomului pancreatic prin noile manifestări ale diabetului (20).
Diabetul este cea mai frecventă manifestare endocrinologică a hemocromatozei ereditare. În momentul diagnosticării hemocromatozei, dacă nu există afectare hepatică, 17% dintre pacienți au diabet zaharat (21). Fiziopatologic, o secreție de insulină perturbată se află în prim-plan pentru dezvoltarea diabetului, cauzată de sideroza insulelor. Pe măsură ce boala progresează, poate apărea rezistență la insulină, mai ales dacă este implicat și ficatul (22). Tratamentul acestei forme de diabet nu diferă semnificativ de cel al diabetului de tip 2. Este de așteptat o îmbunătățire a secreției de insulină prin terapia prin vărsarea sângelui numai în etapele incipiente ale hemocromatozei.
Fibroza chistica (fibroza chistica)
În urmă cu jumătate de secol, fibroza chistică era o boală pediatrică și aproape niciun copil nu a ajuns la maturitate. Această imagine s-a schimbat semnificativ între timp, în Germania 56,5% dintre pacienții cu fibroză chistică au peste 18 ani (23). Cea mai frecventă comorbiditate a fibrozei chistice este diabetul, care se manifestă la 20% dintre adolescenți și 50% dintre adulți (24).
Conform datelor mai recente din registrul DPV (documentația privind progresul pacienților cu diabet zaharat), vârsta mediană a pacienților cu diabet zaharat și fibroză chistică este de 23,5 ani (19,7-30,1 ani interval intercuartil), vârsta mediană la diagnosticarea diabetului este de 18 ani, 7 ani (15,5-25,3 ani) (25).
Cauza acestui tip de diabet este o perturbare a secreției de insulină. Fibroza insulelor din Langerhans probabil nu joacă rolul asumat anterior. Un proces autoimun nu poate fi exclus. Terapia standard pentru diabetul zaharat în fibroza chistică este insulina; medicamentele antidiabetice orale sunt utilizate numai în cazuri excepționale. ▄
Prof. Dr. med. Wolfgang Kerner
Clinică pentru diabet, boli metabolice și renale, Clinica Karlsburg, Centrul de inimă și diabet Mecklenburg-Pomerania Occidentală
Conflict de interese: Autorul declară că nu există niciun conflict de interese.