Diabetul zaharat necesită o regândire

Zeyfang, Andrej

Obiectivele terapiei pentru vârstnici trebuie stabilite în funcție de resursele și limitările individuale. Tratamentul excesiv și sub tratament continuă să joace un rol major la diabeticii în vârstă.

Numărul persoanelor în vârstă și în special al persoanelor foarte în vârstă este în continuă creștere; Aproximativ 25 - 33% dintre persoanele cu vârsta peste 75 de ani suferă de diabet, majoritatea de tip 2. Majoritatea cerințelor, liniilor directoare de tratament, programelor de antrenament, dietelor și recomandărilor de exerciții fizice se adresează în continuare persoanelor mai tinere, mai ales obeze, cu diabet de tip 2 . Pentru cei doi până la trei milioane de pacienți geriatrici multimorbiți cu abilități și abilități limitate, există o serie de caracteristici speciale care trebuie respectate.

Scopul tratamentului: extinderea vieții fără dizabilități

Cel puțin de la studiile majore, cum ar fi VADT, ACCORD și ADVANCE (nota de subsol), a existat o regândire. Controlul prea strâns al zahărului din sânge nu are adesea niciun beneficiu pentru persoanele cu antecedente îndelungate de diabet și care au deja boli cardiovasculare secundare și concomitente, dar provoacă mai degrabă leziuni (1). Mortalitatea este crescută în contextul hipoglicemiei severe la vârstnicii cu diabet. Un studiu epidemiologic mai recent sugerează, de asemenea, o creștere considerabilă a riscului viitor de demență, în funcție de numărul de hipoglicemie severă din diabetul de tip 2 (2). În schimb, s-a dovedit, de asemenea, că prezența demenței duce la o incidență mai mare a hipoglicemiei (3).

Mai presus de toate, pe fondul acestor relații dintre deficiențele funcționale și interacțiunea lor cu diabetul, este clar că obiectivele tratamentului trebuie definite în funcție de resurse și restricții, dar și de obiectivele pacientului însuși. Creșterea calității vieții ar trebui să aibă un efect direct asupra timpului persoanelor în vârstă și ar trebui să vizeze îmbunătățirea bunăstării, dar și extinderea duratei de viață fără dizabilități. Profilaxia complicațiilor macrovasculare și ameliorarea sindroamelor geriatrice sunt factori individuali importanți (4).

Tratamentul tensiunii arteriale joacă un rol important în acest sens. Spre deosebire de tendințele din ultimii ani, majoritatea societăților specializate au decis acum limitele mai mari ale tensiunii arteriale pentru toți pacienții hipertensivi. Aceasta este o evoluție favorabilă în ceea ce privește persoanele în vârstă cu diabet, deoarece problemele ortostatice au apărut foarte frecvent printre obiectivele de tratament mai stricte până acum și, în cele din urmă, o proporție deloc neglijabilă a persoanelor în vârstă a fost pur și simplu supra-tratată. Potrivit studiului HYVET (nota de subsol) pe vârsta de peste 80 de ani, o limită sistolică a tensiunii arteriale țintă de 150 mmHg este chiar stabilită pentru persoanele foarte în vârstă (5).

Restricțiile funcționale nu sunt adesea observate chiar de către persoanele în vârstă, ci și de către medic. Instrumentele de diagnostic ale „evaluării geriatrice” s-au dovedit a fi proceduri de testare rapide și fiabile pentru determinarea resurselor și a deficitelor (6). Influența diabetului asupra diferitelor zone cu probleme ale persoanelor în vârstă, cum ar fi vederea, incontinența, depresia, deteriorarea mentală sau tulburările de mobilitate și riscul de cădere, este cunoscută de câțiva ani.

Indicele Barthel este scara cea mai frecvent utilizată pentru evaluarea activităților din viața de zi cu zi (ADL).

Pentru a evalua rezistența și echilibrul (riscul de a cădea cu polineuropatie), sunt disponibile testul poziției în picioare (testul Romberg modificat) și testul temporizat și du-te.

Deficitul cognitiv joacă un rol din ce în ce mai important odată cu creșterea vârstei și interferează enorm cu tratamentul diabetului. Testul suplimentului de ceas este un instrument foarte practic pentru determinarea tulburărilor cognitive. Persoanei testate i se cere să deseneze un cadran într-un cerc de 10 cm în diametru, cu sau fără indicator. Aceasta testează vizual organizarea spațială și gândirea abstractă, indiferent de vârstă, limbă, cultură și educație a subiecților. Ilustrația prezintă două exemple de probleme cognitive evidente.

Scala Depresiei Geriatrice (GDS) conform Yesavage este adesea utilizată pentru a evalua posibila depresie. Prin testul de numărare a banilor conform lui Nikolaus, sunt verificate abilitățile manuale, abilitățile intelectuale, gestionarea numerelor și vederea de aproape - tot ceea ce este necesar pentru injectarea insulinei. În propriul nostru studiu, 45 de secunde este limita sub care diabeticii mai în vârstă pot face față autoinjecției.

Obiectivele zahărului din sânge și realizarea acestora

În 2012, Asociația Europeană pentru Studiul Diabetului (EASD) și Asociația Americană a Diabetului (ADA) au prezentat un concept pentru tratamentul individualizat al pacienților cu diabet de tip 2 (7). O țintă mai strictă sau mai generoasă a valorilor zahărului din sânge este specificată pe baza mai multor parametri. Cu toate acestea, nu există declarații clare despre siguranță și valori limită, deoarece acestea ar trebui să se aplice celor foarte vechi.

De asemenea, în 2012 a avut loc o conferință consensuală a geriatrilor din rețea globală, cu accent pe diabetologie, care a condus la o „declarație de poziție” (8). Printre altele, următoarele limite sunt recomandate în acest sens:

Nu înainte de șapte: o terapie medicamentoasă pentru diabet trebuie începută numai atunci când glucoza plasmatică în post este de câteva ori peste 7 mmol/L (126 mg/dL).
Nu sub șase: glicemia la jeun a pacientului geriatric cu diabet trebuie să fie întotdeauna peste 6 mmol/L (108 mg/dL) din motive de siguranță.
Niciodată sub cinci ani: Pentru a evita hipoglicemia, profilul zilnic nu trebuie să arate niciodată o valoare țintă a zahărului din sânge HbA 1c de șapte până la opt procente, potrivit pentru majoritatea pacienților geriatrici (4).

Având în vedere marea eterogenitate a sindroamelor geriatrice la persoanele în vârstă, totuși, acest domeniu țintă trebuie adesea depășit sau scăzut, așa cum ilustrează următoarele exemple: De exemplu, la o persoană activă tânără din punct de vedere biologic, în vârstă de 75 de ani, afectată fizic și mental, de tip 2 recent diagnosticat Diabetul și, probabil, încă speranța de viață rămasă ridicată, calitatea stabilirii diabetului joacă un rol important în perspectivă. Atunci o țintă HbA1c de 6,5 poate avea un sens absolut în ciuda vârstei cronologice ridicate.

În schimb, femeia în vârstă care suferă de demență de șase ani, este așezată la pat și trăiește într-un azil de bătrâni, examinând o valoare limită de HbA1c de 8% în situația generală, cu siguranță nu este de ajutor pentru îmbunătățirea calității vieții. Obiectivul principal al tratamentului este prevenirea hipoglicemiei legate de terapie sau a hiperglicemiei mai severe cu complicații precum urosepsia și spitalizarea.

Ambele aspecte, peste și sub tratament, joacă și astăzi un rol major la persoanele în vârstă cu diabet. ▄

Dr. med. Dr. Univ. Roma Andrej Zeyfang

Președinte al Grupului de lucru pentru diabet și geriatrie al DDG,

AGAPLESION Bethesda Hospital Stuttgart

@Literatura pe Internet:
www.aerzteblatt.de/lit2014

VADT = Procesul de diabet al Veteranilor
ACCORD = Acțiune pentru controlul riscului cardiovascular în diabet
ADVANCE = Acțiune în diabetul și bolile vasculare: PreterAx și
diami croN-MR Evaluare controlată
HYVET = Hipertensiune arterială în studiul foarte vârstnic