Diagnostic și evaluare etiologică d; pancreatită acută - Swiss Medical Review
rezumat
Pancreatita acută constă în afectarea inflamatorie a parenchimului pancreatic exocrin, a cărei manifestare clinică principală este durerea epigastrică severă asociată cu o creștere concomitentă a amilazei și lipazei serice. 1,2 Recunoaștem în prezent două forme de pancreatită acută: o formă moderată (80% din cazuri), pur degradantă, a cărei evoluție este cel mai adesea favorabilă cu restituirea ad integrum a parenchimului pancreatic și o formă severă (20% din cazuri) ) la care predomină componenta necrotică și care este însoțită de o mortalitate apropiată de 15-20%. 3 În ultima formă, parenchimul pancreatic poate rămâne anormal după focarul inflamator dacă leziunile de necroză au fost majore. În ciuda progresului în resuscitare, pancreatita acută rămâne uneori o afecțiune gravă, al cărei curs și rezultatul final nu pot fi corect prezise și care necesită în majoritatea cazurilor un management multidisciplinar.
Diagnostic pozitiv: lipaza singură este suficientă, ieșiți din amilază
Diagnosticul pozitiv al pancreatitei acute se face, prin urmare, în prezența unei clinici abdominale sugestive și a unei creșteri a amilazei și/sau lipazei la mai mult de trei ori norma în primele 48 de ore de la debutul simptomelor. Dureroase. Durerea abdominală este aproape constantă și se instalează rapid, atingând treptat intensitatea maximă în câteva ore. Sunt ușor prelungite peste 24 de ore. Celelalte semne clinice nu sunt specifice. Greața și vărsăturile frecvente ar trebui să sugereze posibilitatea unui ileus reflex, care va fi însoțit rapid de încetarea materialelor și gazelor. Semnele generale precum hipotensiunea, febra, tahicardia, insuficiența organelor sunt semne mai grave decât semnele diagnostice. În cele din urmă, prezența vânătăilor peri-ombilicale și flancului este foarte sugestivă pentru pancreatită acută, dar rămâne un semn foarte rar (2-3%).
Testul amilazei este abandonat din ce în ce mai mult în favoarea testului lipazei serice singur (la pragul de 3 ori standard), care este mai sensibil (94%) și mai specific (96%) decât amilaza (sensibilitate: 83% și specificitate: 88 %). 4 De asemenea, trebuie remarcat faptul că creșterea lipazemiei este mai prelungită decât cea a amilazemiei. În plus, nu a fost demonstrat avantajul combinării testului pentru amilază și lipază în comparație cu testul izolat pentru lipază. Astfel, conferința de consens privind pancreatita acută, care a avut loc în zilele de patologie digestivă la Paris, în ianuarie 2002, recomandă doar dozarea lipazemiei pentru a face un diagnostic pozitiv de pancreatită acută. 5 Decizia de a nu mai măsura amilazemia face, de asemenea, posibil să se facă economii substanțiale într-un moment în care se dorește reducerea costurilor de sănătate. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că doza de lipază este mai puțin sensibilă la pacienții cu pancreatită cronică. Prin urmare, acest diagnostic nu trebuie exclus pe baza unei lipazemii ușor crescute la un pacient cu antecedente de focare de pancreatită.
În camera de urgență, măsurarea tripsinogenului pe o jojă de urină poate fi de interes pentru a exclude rapid ipoteza pancreatitei acute datorită valorii sale predictive excelente (97-99%). 6
Când diagnosticul de pancreatită acută se pune pe semne clinice și biologice la internarea pacientului, nu este necesară efectuarea unei scanări CT. 5 Cu toate acestea, unele centre universitare fac acest lucru în scopuri de cercetare. Pe de altă parte, în caz de îndoială diagnostică, examinarea de referință este scanarea CT, al cărei impact a fost demonstrat de multe ori asupra managementului urgențelor abdominale cu diagnostic dificil. Dacă utilizarea scanării CT nu este posibilă, efectuarea unei ecografii abdominale percutanate poate ajuta la diagnostic în doar jumătate din cazuri, deoarece explorarea regiunii pancreatice este deosebit de dificilă în astfel de condiții (interpunerea aerului legată de ileus).
Diagnostic etiologic: originea biliară rămâne până se dovedește contrariul
Trebuie specificate vârsta, sexul, istoricul digestiv, consumul de alcool, hiperlipidemia, hipercalcemia, consumul de droguri și conceptul de traumatism abdominal. Examinarea fizică este de puțin ajutor în această etapă. El va căuta semne de colangită sau va permite descoperirea semnelor de alcoolism cronic.