Diagnosticul BPOC - o provocare pentru societate - MedMix
Diagnosticul BPOC se bazează pe o obstrucție a fluxului de aer. Terapia își propune să prevină distrugerea progresivă a parenchimului în plămâni.
Deoarece în bolile pulmonare obstructive cronice - BPOC - este indicat simptomul dificultății de respirație doar la un moment dat în care există deja un grad ridicat de obstrucție a fluxului de aer, screening-ul folosind spirometrie mică în grupurile cu risc crescut (fumători cu vârsta peste 40 de ani, tuse, producția de spută, istoricul familial) este indicat. Terapia pentru BPOC ar trebui să înceapă într-un stadiu incipient - prin urmare, acest lucru se aplică și diagnosticului precoce al BPOC - și ar trebui să aibă ca scop prevenirea distrugerii progresive a parenchimului în plămâni. În majoritatea cazurilor, abținerea de la nicotină este cea mai eficientă măsură preventivă, urmată de minimizarea obstrucției bronșice.
Inflamația căilor respiratorii mici duce la obstrucționarea fluxului de aer
„Boala pulmonară obstructivă cronică - BPOC” este o boală care se caracterizează printr-o obstrucție incomplet reversibilă a fluxului respirator. Aceasta este progresivă și este asociată cu un răspuns inflamator anormal al plămânilor la particule și gaze dăunătoare.
Fluxul de aer obstrucționat este rezultatul inflamației căilor respiratorii mici (bronșiolită obstructivă) și distrugerea parenchimului pulmonar (emfizem). Proporția relativă a acestor două componente diferă de la pacient la pacient, deși poate exista și o sensibilitate excesivă a căilor respiratorii (hiperreactivitate).
Clinic, există tuse, producție crescută de mucus, dificultăți de respirație și obstrucție a fluxului de aer expirator. Aproape toți pacienții cu BPOC sunt fumători. Spre deosebire de „astmul bronșic”, în care obstrucția fluxului respirator este de obicei spontan reversibilă, obstrucția expiratorie a fluxului respirator în BPOC - în afară de exacerbările infecției - nu prezintă variabilitate spontană semnificativă.
Diagnosticarea BPOC foarte rar în stadiile incipiente
Deși boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este diagnosticată și cuantificată formal cu ajutorul spirometriei, diagnosticul suspectat se face de obicei clinic. Deoarece simptome precum tuse, producția de spută și dificultăți de respirație se manifestă doar într-un stadiu ulterior al bolii și boala are un curs lent progresiv, diagnosticul de BPOC este foarte rar pus în stadiile incipiente.
Pacientul tipic cu BPOC are peste 40 de ani și a fumat mai mult de 20 de pachete/ani (1 pachet/an este egal cu 20 de țigări/zi timp de 1 an). Acei pacienți care au fumat mai puțin și au semne clinice de BPOC ar trebui să fie evaluați în continuare pentru deficitul de alfa-1 antitripsină și/sau astm bronșic. De obicei, pacienții cu BPOC solicită asistență medicală din cauza unei tuse cronică și/sau a sputei productive. Respirația scurtă apare mai târziu în timpul exercițiului și, în cele din urmă, în repaus.
Tusea este cel mai frecvent simptom la pacienții cu BPOC
Tusea cronică intermitentă sau persistentă, cu sau fără producerea de spută, este cel mai frecvent simptom al pacienților cu BPOC. Tusea apare de obicei dimineața devreme, mai ales iarna. Majoritatea pacienților ignoră aceste simptome, deoarece nu par să aibă o calitate a vieții afectată (tusea fumătorului). Mai târziu, tusea apare nu doar dimineața, ci pe tot parcursul zilei și pe tot parcursul anului. Producția de spută este în mare parte mucoidă, dar poate deveni și galbenă (în special în timpul exacerbărilor acute).
Respirația scurtă este observată inițial în timpul exercițiilor (urcarea scărilor) și în timpul exacerbărilor bronșice acute. Apariția dificultății de respirație înseamnă deja o restricție mult avansată a funcției pulmonare cu o capacitate de o secundă (FEV1), mai ales sub 50% din valoarea țintă individuală. Percepția subiectivă a dificultății de respirație se corelează slab cu parametrii obiectivi ai funcției pulmonare.
Cuantificați gradul de respirație scurtă
Conform clasificării MRC (Medical Research Council), gradul de dispnee poate fi cuantificat după cum urmează: Hemoptizia apare ocazional, în special în timpul exacerbărilor acute, prin care trebuie excluse alte cauze, cum ar fi cancerul pulmonar și bronșiectaziile. Majoritatea episoadelor de hemoptizie în BPOC sunt însă cauzate de inflamația mucoasei bronșice, mai degrabă decât de cancerul pulmonar sau bronșiectazie. Pierderea în greutate și anorexia sunt simptome în stadiile târzii ale BPOC, a căror cauză rămâne neclară.
Acum se crede că BPOC este o boală sistemică caracterizată prin slăbiciune musculară generalizată și pierderea în greutate. În ce măsură TNF-alfa joacă un rol cauzal în acest sens este subiectul cercetărilor recente.
Diagnosticul BPOC - funcția pulmonară și analiza gazelor arteriale din sânge
Diagnosticul BPOC se bazează pe o obstrucție a fluxului de aer. Dovezile pot fi furnizate prin intermediul spirometriei, curbelor flux-volum sau pletismografiei întregului corp. Ar trebui efectuat un test al funcției pulmonare în toate cazurile suspecte și în toate gradele de severitate a BPOC, precum și pentru diagnosticul diferențial al dispneei. Bolile care trebuie excluse dintr-un diagnostic diferențial sunt în principal astmul bronșic, bronșiectaziile, tulburările restrictive de ventilație, cancerul pulmonar, insuficiența cardiacă stângă, tromboembolismul venos (embolia pumonală) și anemia severă.
Spirometria cu măsurarea capacității vitale lente (VC) și a forței vitale inspiratorii și expiratorii forțate (FVC), și a capacității de o secundă (FEV1) reprezintă baza reprezentării obiective a obstrucției fluxului respirator. Măsurarea capacității de o secundă (FEV1) este, de asemenea, decisivă, gradul de severitate pentru a defini boala (vezi mai târziu). De asemenea, este capabil să estimeze prognosticul pacientului și este potrivit în examinările longitudinale pentru a documenta progresia bolii.
Măsurarea FEV1
Măsurarea FEV1 este simplă și prezintă o variabilitate redusă între și intra-observator. În plus, există cele mai bine definite valori normale pentru FEV1 legate de vârstă, rasă, sex și înălțime. În conformitate cu Inițiativa globală pentru boli pulmonare obstructive cronice (GOLD), un ghid comun de diagnostic și tratament elaborat în 2003 de Organizația Mondială a Sănătății (OMS), Institutul Național de Sănătate (NIH) și Institutul Național de Inimă, Plămân și Sânge (NHLBI) de BPOC, definiți 4 grade de severitate a BPOC. Aceste grade de severitate au implicații importante pentru terapia care trebuie adoptată.
O obstrucție a fluxului respirator este diagnosticată atunci când capacitatea de o secundă este redusă în raport cu capacitatea vitală forțată (FVC) (când raportul FEV1/FVC scade sub 70%). Raportul FEV1/FVC este relativ sensibil în formele ușoare de BPOC, în timp ce în BPOC severă, VC scade și din cauza unei creșteri a VD (hiperinflația dinamică), reducând astfel sensibilitatea acestui raport.
Diagnosticul BPOC și severitatea acestuia
Severitatea BPOC (conform criteriilor GOLD) este determinată utilizând capacitatea de o secundă (FEV1), măsurată după inhalarea unui beta 2 simpatomimetic sau parasimpatic, în raport cu valoarea țintă individuală.
Aproximativ 20% dintre pacienții cu BPOC prezintă o creștere cu 15% a FEV1 după inhalarea unui medicament beta 2 simpatomimetic sau parasimpatic. O astfel de obstrucție este clasificată ca fiind parțial reversibilă. De obicei, pacienții cu BPOC nu se ameliorează acut, ci numai după o terapie bronhospasmolitică prelungită.
Diversi alți indici - fluxul expirator maxim la 75%, 50% și 25% din capacitatea vitală; MEF 75%, MEF 50%, MEF 25% - pot fi înregistrate în timpul expirării forțate prin afișarea curbei debit-volum. Calculul acelor indici care pot fi afișați în curba debit-volum și care sunt scoși cu spirometrele automate de astăzi sunt mai puțin importanți decât VC și FEV1.
MEF 25%, în special, este destinat să reprezinte obstrucția bronșică a căilor respiratorii mici. Măsurarea debitului de vârf expirator (PEF) nu este recomandată pentru diagnosticul inițial, dar este adecvată pentru monitorizarea funcției pulmonare la domiciliu, la locul de muncă și, mai ales, pentru determinarea fluctuațiilor zilnice, care sunt mult mai pronunțate în astmul bronșic. decât la pacienții cu BPOC.
Hipoxemie și hipercapnie
Pletismografia corporală este rezervată specialiștilor în boli pulmonare, laboratoare spitalicești și spitale specializate. În formele ușoare de BPOC, PaO2 și PaCO2 pot fi normale. Cu toate acestea, pe măsură ce boala progresează, se găsesc adesea hipoxemie și hipercapnie.
Hipercapnia se găsește de obicei numai dacă FEV1 este mai mic de 1 l. Hipoxemia și hipercapnia se înrăutățesc de obicei în timpul exacerbărilor acute și pot apărea și în timpul efortului fizic și al somnului. O creștere a hematocritului (eritrocitoză) este rar observată la pacienții cu BPOC. Probabilitatea crește de la o presiune parțială O2 arterială sub 55mmHg.
Măsuri suplimentare pentru diagnosticarea BPOC
După cum sa discutat, diagnosticul de BPOC este determinat de un test al funcției pulmonare sau suspectat clinic. La urma urmei, măsurile de diagnostic suplimentare servesc în primul rând la diferențierea dintre alte boli pulmonare. De asemenea, este important ca diagnosticul să determine și severitatea BPOC și posibilele complicații.
Principala indicație pentru procedurile imagistice este confirmarea diagnosticului de BPOC. În cele din urmă, alte boli care prezintă semne și simptome clinice similare (bronșiectazii, cancer pulmonar etc.) pot fi, de asemenea, excluse din diagnosticul diferențial.
Noile metode imagistice (HR-CT) fac din ce în ce mai posibilă vizualizarea severității bolii și diferențierea între diferite forme de emfizem (centrilobular, panacinar). Electrocardigrama oferă informații despre prezența bolilor coronariene, a hipertrofiei inimii stângi sau a aritmiilor cardiace, dar este o metodă insensibilă pentru diagnosticarea hipertrofiei ventriculare drepte (cor pulmonale).
O abatere a axei cardiace anatomice spre dreapta, un bloc de ramură dreaptă incomplet, o P-pulmonară, precum și modificări necaracteristice ale ST-urilor V1 - V3 reprezintă indicații ale hipertrofiei ventriculare sau a arterei drepte.
Ecocardiografie
Ecocardiografia este de departe cea mai bună metodă neinvazivă pentru evaluarea presiunii crescute a arterei pulmonare. Cu toate acestea, condiția prealabilă pentru o măsurare adecvată este existența regurgitației tricuspidiene, care are loc în funcție de gravitatea bolii de bază și de apariția hipertensiunii arteriale pulmonare.
Conform studiilor publicate, această metodă poate detecta creșterea presiunii în circulația mică la aproximativ 80% dintre pacienții cu BPOC.
Obiectivele terapiei în diagnosticul BPOC
Toate strategiile terapeutice ar trebui să vizeze prevenirea progresiei distrugerii structurale a parenchimului pulmonar. Conform acestui fapt, detectarea timpurie a unei funcții tulburate a plămânilor și eliminarea în timp util a factorilor de risc joacă un rol central.
În plus, terapia consistentă medicamentoasă și non-medicamentoasă joacă un rol important în faza cronică a bolii. În cele din urmă, exacerbările acute ar trebui identificate timpuriu și tratate în consecință. Deoarece au un efect foarte negativ asupra progresiei bolii și asupra calității vieții pacientului.
Prevenirea BPOC: renunțarea la fumat
Măsurile terapeutice propuse de GOLD se bazează, de asemenea, pe clasificarea severității. Măsurarea FEV1 este simplă și prezintă o variabilitate redusă între și intra-observator.
În plus față de limitarea stabilită a funcției pulmonare, spirometria poate utiliza și examinări longitudinale pentru a obiectiviza scăderea anuală a funcției pulmonare pe baza capacității de o secundă, care este de 50-120 ml/an comparativ cu pacienții cu plămâni sănătoși (20-40 ml/an).
Până în prezent, a fost posibil să se demonstreze că această scădere anuală poate fi influențată semnificativ prin abținerea de la nicotină. În consecință, renunțarea la fumat continuă să fie cea mai eficientă măsură preventivă, prin care beneficiază în mod special pacienții cu risc în al patrulea deceniu de viață.
Terapia de substituție cu nicotină și medicația pot sprijini discuțiile importante educaționale și informaționale dintre medic și pacient, care ar trebui să abordeze profilul de risc personal. Prin combinarea tuturor acestor măsuri, cel puțin 10 până la 20% dintre fumători pot fi îndepărtați de nicotină pe termen lung.
Yang IA, Brown JL, George J, Jenkins S, McDonald CF, McDonald VM, Phillips K, Smith BJ, Zwar NA, Dabscheck E. COPD-X Liniile directoare australiene și din Noua Zeelandă pentru diagnosticul și gestionarea bolii pulmonare obstructive cronice: 2017 Actualizați. Med J Aust. 2017 20 noiembrie; 207 (10): 436-442.
Dheeraj Gupta, Ritesh Agarwal, Ashutosh Nath Aggarwal, VN Maturu, Sahajal Dhooria, KT Prasad, Inderpaul S. Sehgal, Lakshmikant B. Yenge, Aditya Jindal, Navneet Singh, AG Ghoshal, 1 GC Khilnani, 2 JK Samaria, 1 SN Gaur, 2 D. Behera și SK Jindal pentru Grupul de lucru pentru BPOC. Liniile directoare pentru diagnosticarea și gestionarea bolii pulmonare obstructive cronice: recomandări comune ICS/NCCP (I). Lung India. 2013 iul-sept; 30 (3): 228-267. doi: 10.4103/0970-2113.116248