Diagnosticul eficient și terapia sângerărilor gastro-intestinale superioare

Biecker, Erwin; Heller, Jцrg; Schmitz, Volker; Lammert, Frank; Sauerbruch, Tilman

• obiecte
• Autori
• Cifre și tabele
• literatură
• Scrisori și comentarii
• statistici

introducere
Sângerarea gastrointestinală superioară (GI) se referă la sângerarea proximală a ligamentului Treitz. Semnele clinice ale hemoragiei GI superioare sunt vărsături de sânge și retragerea scaunelor gudronate, dar ocazional și sânge roșu aprins. Prezenta lucrare se ocupă cu diagnosticul și terapia sângerării GI superioare.

metodă
Revizuirea selectivă a literaturii.

Rezultate
Cauzele frecvente ale sângerării GI superioare sunt ulcerele peptice, urmate de sângerarea de la varice gastroesofagiene, angiodisplazii și leziuni Mallory-Weiss. Cea mai importantă măsură de diagnostic este endoscopia. În plus față de diagnosticare, terapia endoscopică poate fi efectuată și dacă este necesar. Metode precum terapia prin injecție și aplicarea endoclipurilor sunt utilizate pentru tratarea ulcerului peptic.
Sângerarea variceală esofagiană acută este de obicei tratată prin ligarea varicelor. În plus față de procedurile endoscopice, terapia medicamentoasă cu blocante ale pompei de protoni este utilizată pentru ulcere și substanțe vasoactive pentru sângerarea varicelor gastroesofagiene.

concluzie
Datorită procedurilor endoscopice moderne, acum este posibil la un procent ridicat de pacienți cu sângerare GI superioară să localizeze sursa de sângerare și să o trateze cu succes.

Cuvinte cheie
sângerări gastro-intestinale, scaun tarat, varice gastroesofagiene, ligatură variceală, endoscopie

Sângerările de severitate variabilă pot apărea în tot tractul intestinal. Sângerarea gastrointestinală superioară (GI) este definită ca sângerare proximală a ligamentului Treitz.

Considerente Generale
Incidența este de aproximativ 50 la 100.000 de persoane pe an (1). Letalitatea este cuprinsă între 5 și 11% (2). Principalele surse de sângerare sunt ulcerul peptic, inflamația esofagiană, afectarea mucoasei indusă de medicamente, consecințele hipertensiunii portale (varice esofagiene, varice ale fundului gastric, gastropatie hipertensivă portală), anomalii vasculare, leziuni și tumori traumatice sau postoperatorii (Caseta 1 gif ppt). Semnele clinice clasice sunt regurgitarea sângelui sau vărsăturilor de sânge, așa-numita hematemeză și scaunele gudronate, cunoscute sub numele de melna. Dacă sângerarea este severă sau abundentă, poate exista și întreruperea sângelui roșu aprins (hematochezia). În cazul formelor progresive târâtoare, apar semne nespecifice precum oboseală, epuizare, dificultăți de respirație sau angină pectorală.

Ocazional, numai parametrii de laborator, cum ar fi anemia feriprivă sau un test pozitiv pentru sângele ocult, indică sângerări gastro-intestinale. Scaunele tarate pot apărea de la o pierdere zilnică de sânge de 50 până la 100 ml. Simptomele relevante din punct de vedere hemodinamic - cum ar fi hipotensiunea arterială chiar și atunci când pacientul este întins - apar cu o pierdere de 20 până la 25% din volumul de sânge intravascular și sunt un semn de sângerare masivă. Pacienții cu tahicardie ortostatică și hipotensiune arterială au pierdut cel puțin 10-20% din volumul lor intravascular. Parametrii circulatori lipsiți de vedere atunci când stați întinși și în poziție verticală indică o pierdere de sânge mai mică de 10% din volumul de sânge intravascular. Pe lângă parametrii hemodinamici ca măsură a severității, există semne clinice care indică localizarea sângerării sau a bolilor concomitente:

- Scaunele tarate și vărsăturile de sânge sunt indicative ale sângerărilor intestinale superioare
- Hematochezia sugerează sângerări intestinale inferioare sau sângerări masive distale de pilor
- Ascita și icterul sunt indicații ale unei posibile sângerări de la colateralii portal-venosi în ciroza hepatică.

Următoarele puncte trebuie menționate în anamneză:

- Există medicamente care iau regulat substanțe care pot provoca sângerări, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS), anticoagulante sau inhibitori ai agregării plachetare?
- Au existat simptome similare anterioare ale sângerării intestinale (de exemplu, sângerări varice)?
- Au fost utilizate proteze care pot fi asociate cu sângerarea (stenturi coronariene și inhibitori de agregare a trombocitelor, proteze valvulare și anticoagulante, proteze aortice cu risc de fistule aorto-intestinale)?

Dacă o endoscopie nu poate fi efectuată imediat, două examinări la pat pot ajuta. Ambele examinări sunt relativ specifice pentru sângerările intestinale superioare, dar nu foarte sensibile:

1. Examenul rectal cu evaluarea scaunului pentru culoarea și consistența sa (scaun gudronat),
2. Introducerea unui tub nazogastric pentru a diagnostica sau a exclude sângerarea excesivă a intestinului superior.

Testele inițiale de laborator includ un număr mic de sânge, INR și PTT, electroliți, creatinină și o probă de sânge încrucișat pentru a putea asigura rezervele de sânge, dacă este necesar. De regulă, fiecare pacient cu sângerări intestinale severe, mai ales dacă se suspectează sângerare variceală esofagiană sau sângerare hemodinamic eficientă, trebuie mai întâi stabilizat hemodinamic într-o unitate de monitorizare sau terapie intensivă. Diagnosticarea ulterioară poate avea loc în urma stabilizării hemodinamice a pacientului.

Evaluarea clinică și a riscurilor
Înregistrarea hemodinamică (pulsul și tensiunea arterială) este cea mai importantă examinare inițială. În plus, examinarea clinică a pacientului poate oferi indicii cu privire la sursa sângerării. Semnele clinice semnificative ale riscului sunt instabilitatea hemodinamică, scăderea hematocritului cu mai mult de 6% și semnele de sângerare activă (vărsături de sânge, retragere de sânge). Există diferite sisteme de clasificare pentru a estima prognosticul pacientului. Parametrii unei prognoze nefavorabile sunt:

- Vârsta peste 65 de ani
- mai mult de alte 2 boli
- o locație de sângerare nefavorabilă (peretele posterior al bulbului)
- semne clinice de sângerare excesivă (vărsături de sânge, hematochezia)
- instabilitate dinamică
- sângerări active în timpul endoscopiei.

Pentru a evalua prognosticul după sângerarea din ulcerul peptic, au fost dezvoltate diferite sisteme de notare (scor Baylor, scor Rockall sau indicele Cedars-Sinai). Ce sistem de notare ar trebui preferat în practică nu a fost clarificat în cele din urmă (3).

Diagnosticul și cauzele sângerării
Pasul diagnostic crucial este endoscopia tractului intestinal superior. În cazul sângerărilor relevante din punct de vedere hemodinamic, acest lucru trebuie făcut imediat după stabilirea clinică a pacientului. Cu toate acestea, nu există studii controlate cu privire la perioada de timp în care ar trebui efectuată endoscopia. Sunt selectați endoscoapele standard, iar în cazul sângerărilor abundente un endoscop cu un canal mare de lucru. Dacă se suspectează surse rare de sângerare, de exemplu sângerări din papilă, puteți trece la un dispozitiv optic lateral. La aproximativ 90% dintre pacienții cu sângerări GI superioare, sursa sângerării poate fi localizată (2).

O serie de meta-analize au confirmat că terapia endoscopică îmbunătățește semnificativ prognosticul pacientului în ceea ce privește sângerările reînnoite, cerințele de transfuzie și necesitatea unei intervenții chirurgicale (nivel de evidență 1a, grad A). Conform unei meta-analize mai vechi (6), terapia locală endoscopică crește șansele de a nu mai suferi sângerări suplimentare sau de a nu fi necesară intervenția cu 60%.

Rămâne de văzut ce tratament local este cel mai ieftin. Terapiile combinate sunt probabil cele mai eficiente, cum ar fi prima injecție cu Suprarenin și apoi fixarea cu cleme (7; nivel de evidență 1b, grad A, [vezi și Caseta 2 gif ppt]).

Studiile controlate arată că administrarea blocantelor pompei de protoni direct după intervenția endoscopică timp de 72 de ore reduce semnificativ riscul de sângerare reînnoită (8). Cel mai bine studiat ingredient activ este omeprazolul. Se administrează inițial 80 mg omeprazol și apoi se aplică o perfuzie continuă de 8 mg/h. Rata de sângerare a fost de 6,7% în grupul PPI versus 22,5% în grupul placebo. Este îndoielnic dacă va exista și o reducere a mortalității (nivel de evidență 1b, grad A).

Un alt studiu a arătat că doza zilnică unică intravenoasă de omeprazol 20 mg este echivalentă cu regimul de tratament descris (nivel de evidență 1b, grad A) (9). Administrarea orală poate fi chiar suficientă (nivel de evidență 1b, grad A) (10). Într-un studiu recent, Lau și colab. Au constatat că administrarea în doze mari de omeprazol înainte de endoscopie crește șansele de succes a terapiei endoscopice (nivel de evidență 1b, grad A) (11). Există 2 analize Cochrane curente din 2006 privind terapia blocantă a pompei de protoni pentru sângerarea ulcerului (12, 13). În analiza de Leontiadis și colab. numai administrarea de IPP cu doze mari a redus semnificativ rata intervențiilor chirurgicale. Terapia cu doze mari este definită ca administrarea a peste 120 mg/24 h, de exemplu 80 mg bolus, apoi 8 mg/h (nivel de evidență 1a, grad A) (13). Nici o metaanaliză nu ar putea arăta o reducere a mortalității (12, 13). Trebuie remarcat critic faptul că unele dintre studiile menționate provin din țări asiatice. Se știe că grupurile etnice asiatice au un metabolism PPI diferit de cel al populației caucaziene, astfel încât rezultatele studiului nu pot fi pur și simplu transferabile pacienților europeni.

Un studiu multicentric dublu-orb, prospectiv, randomizat, publicat recent cu pacienți de etnii diferite a comparat administrarea de esomeprazol (bolus 80 mg, urmată de o perfuzie continuă de 8 mg/h) timp de 72 de ore cu administrarea placebo după hemostază endoscopică reușită în cazul sângerării ulcerului. După ce au trecut cele 72 de ore, ambele grupuri au primit 40 mg esomeprazol pe cale orală timp de 27 de zile. Aceasta a arătat o rată de sângerare semnificativ mai scăzută pentru grupul verum în primele 72 de ore și după 7 și 30 de zile. În plus față de recurența sângerării, rata tratamentelor endoscopice repetate, rata intervenției chirurgicale și rata generală a mortalității au fost, de asemenea, semnificativ reduse (14).

În clinica autorilor, pacienții cu ulcer sângerând primesc 40 mg omeprazol sau un blocant IV echivalent al pompei de protoni de două ori pe zi timp de cel puțin 3 zile. În funcție de mărime și de tendința ulcerului de a se vindeca, doza este apoi ajustată în timp și trecută la administrare orală.

În unele studii, utilizarea unui agonist de motilină (eritromicină 250 mg IV) înainte de endoscopie a îmbunătățit semnificativ condițiile de examinare în timpul endoscopiei de urgență datorită trecerii mai rapide a sângelui și a cheagurilor prin stomac (17) (nivel de dovezi 2b, grad B).

Indicația pentru intervenția chirurgicală este dificilă, deoarece nu există studii prospective controlate semnificative cu privire la aceasta (18). Apar indicații fiabile pentru terapia chirurgicală,

- dacă nu se poate realiza o stabilizare hemodinamică în ciuda unei terapii de volum adecvate și a terapiei medicamentoase sau
- dacă sângerări recurente apar în ciuda stabilizării inițiale în timpul terapiei endoscopice și re-endoscopii, sau
- dacă există sângerări continue cu necesitatea transfuziei de mai mult de 3 globule roșii ambalate pe zi.

În caz de sângerare activă severă, trebuie consultat întotdeauna un chirurg.

O alternativă la intervenția chirurgicală poate fi radiologia intervențională, dacă există personalul și echipamentul adecvat. Cu ajutorul cateterismului selectiv și al angiografiei, vasul de sângerare este localizat și, de exemplu, vasul este embolizat cu bobine metalice (19). Cu toate acestea, 10-20% dintre pacienții tratați în acest mod au sângerări recurente în primele 72 de ore.

Hemoragia din colaterali în hipertensiunea portală
Sângerarea din vasele colaterale din hipertensiunea portală, de obicei varicele esofagiene, este una dintre cele mai frecvente cauze ale sângerării GI superioare (Figura 2 jpg ppt) (20). Prognosticul este prost. Până la 30% dintre pacienți, dintre care majoritatea au ciroză hepatică, mor în legătură cu prima sângerare (21). Chiar dacă există suspiciuni clinice de sângerare variceală, terapia vasoactivă, de exemplu cu 1,5 mg terlipresină i.v. la fiecare 4 până la 6 ore pentru un pacient de 70 kg (nivel de evidență 1a, grad A). Aceasta este continuată timp de 2 până la 5 zile (22). Același lucru se aplică profilaxiei antibiotice, de exemplu ciprofloxacină 2 500 mg/zi p.o. (23). Administrarea de antibiotice scade rata recurentă de sângerare (24) (nivel de evidență 1b, grad A). Într-un studiu, doar 4 din 59 de pacienți tratați cu antibiotice și 21 din 61 de pacienți tratați fără antibiotice au avut sângerări recurente în primele 7 zile după sângerare (24).

Lacrimă Mallory-Weiss
Lacrimile profunde și sângerante ale membranei mucoase la joncțiunea gastroesofagiană se găsesc la aproximativ 5-10% dintre pacienții cu sângerări GI superioare. Atacurile de vărsături sau tuse le preced, de obicei. Pacienții cu alcool sunt predispuși. Sângerarea se oprește adesea spontan.

Leziunile active trebuie tratate cu cleme (sau ligatură cu banda de cauciuc) (25) (nivel de evidență 2b, grad B).

Modificări hemoragico-erozive
Se pot produce modificări hemoragice-erozive la nivelul esofagului și stomacului. În esofag sunt adesea rezultatul esofagitei de reflux sau apar din medicație, în timp ce în stomac sunt adesea asociate cu medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS), alcoolism sau leziuni de stres la pacienții cu terapie intensivă. Acestea din urmă apar în stomac mai ales după arsuri sau boli neurologice. Hemostaza locală este rareori necesară aici. Terapia decisivă este prevenirea recurențelor prin administrarea blocanților pompei de protoni.

Cauze mai puțin frecvente ale sângerării GI superioare
Dacă nicio sursă de sângerare nu este identificată imediat endoscopic cu semne clare de sângerare GI superioară, cum ar fi dovezi de sânge sau cheaguri în lumenul vizualizat, atunci trebuie luate în considerare sursele rare de sângerare (caseta 1). Sângerări de la ectazii vasculare aberante mari, cu un mic defect de mucoasă suprapus, mai ales la nivelul fundului (leziune Dieulafoy, Figura 4 jpg ppt), sunt deosebit de periculoase. În plus față de terapia prin injecție și aplicarea endoclipurilor, ligarea benzii de cauciuc a fost, de asemenea, utilizată terapeutic (nivel de evidență 3b, grad C).

O așa-numită stomac de pepene verde „ectazia vasculară antrală gastrică” (sindromul GAVE) poate fi rareori cauza sângerării GI (Figura 5 jpg ppt). Sindromul GAVE este adesea asociat cu hipertensiune portală. O opțiune de tratament de succes este tratamentul repetat utilizând coagulare cu plasmă argon gazoasă (nivel de evidență 4, grad C). O altă raritate dintre sângerarea GI superioară este sângerarea manifestă din sistemul hepato-bilio-pancreatic (scurgeri de sânge din papilă). Dacă sunt prezenți diverticuli duodenali, poate să apară sângerări din diverticul. Similar sângerărilor diverticulare din intestinul gros, acestea sunt tratate cu terapie injectabilă și/sau endoclips.

În cazul modificărilor pielii și a autoanticorpilor tipici, vasculita trebuie luată în considerare în diagnosticul diferențial. Vasculita vaselor medii și mici, cum ar fi sindromul Churg-Strauss sau poliarterita nodoză, poate provoca ulcerații și astfel sângerări prin ischemie. Terapia este îndreptată către boala de bază; intervențiile endoscopice pentru controlul sângerării sunt rareori necesare. Deosebit de periculoase sunt fistulele aorto-enterice, care apar preferențial după operația unui anevrism aortic (istoric medical, diagnostic CT). De regulă, nu există opțiuni de tratament endoscopic, astfel încât pacienții trebuie operați imediat.

Autorii au dezvoltat un algoritm în clinica lor care arată procedura pentru sângerarea GI superioară (grafic gif ppt).

Concluzie
Sângerarea gastro-intestinală este un tablou clinic comun în practica clinică și crește odată cu vârsta. Este crucial să se identifice acei pacienți care prezintă un risc acut de sângerare la prezentarea inițială. Acești pacienți trebuie endoscopați imediat după stabilizarea hemodinamică. Dacă se găsește sursa sângerării, terapia endoscopică poate fi efectuată direct în majoritatea cazurilor.

Conflict de interese
Dr. Heller a primit taxe de curs de la Meduna Arzneimittel GmbH. Dr. Lammert a primit conferințe onorifice de la Fundația Falk.
Prof. Sauerbruch a primit taxe de lecție de la Fundația Falk și finanțare de la terțe părți de la diverse companii pentru evenimente de instruire avansată la clinică. Dr. Biecker și Dr. Schmitz declară că nu există niciun conflict de interese în sensul liniilor directoare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale.

Date manuscrise
Luată: 26 iunie 2007, versiunea revizuită acceptată: 17 decembrie 2007
Actualizat de autor: 17 martie 2009

---