Diagnosticul și terapia tusei acute la adulți
Diagnosticul și tratamentul tusei acute la adulți
Holzinger, Felix; Beck, Sabine; Dini, Lorena; Stцter, Christiane; Heintze, Christoph
Fundal: Cu aproximativ 8% din toate consultațiile, tusea este cel mai frecvent motiv pentru sfaturi în practicile medicilor generaliști. O actualizare cuprinzătoare a ghidului „Tuse” al Societății Germane de Medicină Generală și Medicină de Familie din 2008 a fost necesară datorită unor noi dovezi extinse.
Metodă: Actualizarea unei dovezi interdisciplinare și a unui ghid S3 bazat pe consens pe baza unei căutări sistematice de literatură (MEDLINE, Cochrane Library, EMBASE, Web of Science) în perioada 2003 - iulie 2012. Evaluarea dovezilor și procedura de consens conform standardelor AWMF cu participarea a 7 societăți medicale
Rezultate: Au fost luate în considerare 182 de publicații pentru actualizarea ghidului, incluzând 45 de revizuiri sistematice (26 cu meta-analiză) și 17 studii suplimentare controlate randomizate (ECA). În procesul de grup nominal, au fost convenite 11 recomandări privind tusea acută. Anamneza și examinarea fizică stau la baza diagnosticului. În cazul unui diagnostic clinic de bronșită acută, necomplicată, trebuie evitate testele de laborator, diagnosticarea sputei și radiografiile toracice. Terapia cu antibiotice nu trebuie utilizată. Nu există dovezi suficiente pentru eficacitatea antitusivelor sau expectoranților în tusea acută. Baza de dovezi pentru agenții fitoterapeutici este eterogenă. Pentru pneumonia dobândită în comunitate, terapia cu antibiotice calculată trebuie administrată timp de 5 până la 7 zile. Alegerea ingredientului activ depinde, printre altele, de prezența unor factori de risc specifici. Nu se recomandă utilizarea de rutină a diagnosticului de laborator și a inhibitorilor neuraminidazei în gripă.
Concluzii: Recomandările sunt destinate în special reducerii consumului de antibiotice care nu sunt indicate în caz de răceală și bronșită acută. Sunt necesare studii suplimentare asupra terapiei împotriva tusei din cauza bazei insuficiente de dovezi.
Cu aproximativ 8%, tusea este cel mai frecvent motiv pentru sfaturi în practicile medicilor generaliști (1). Prevalența populației în decurs de un an este dată de aproximativ 10-33% (2). În tusea acută, infecțiile tractului respirator superior și bronșita acută sunt de departe cele mai importante cauze - împreună peste 60% din diagnostice (1). Importanța economică este enormă: infecțiile respiratorii sunt responsabile pentru aproximativ 20% din incapacitatea de muncă (AU) și aproximativ 10% din zilele de boală (3).
Cele mai importante conținuturi și recomandări ale ghidului actualizat privind „tuse acută” (durata mai mică de opt săptămâni) sunt rezumate mai jos. Scopul ghidului este de a arăta diagnostice diferențiale ale simptomului tusei la adulți, de a oferi ajutoare pentru luarea deciziilor pentru un diagnostic adecvat și pentru o terapie bazată pe dovezi. Accentul se pune pe relevanța pentru realitatea îngrijirii medicilor de familie. În conformitate cu circumstanțele specifice din asistența medicală primară, liniile directoare ale Societății germane de medicină generală și medicină de familie (DEGAM) nu sunt adesea „orientate spre diagnostic”. Acest ghid se bazează, de asemenea, pe motivul sfatului sau pe simptom. Imaginile clinice care stau la baza lor nu sunt discutate exhaustiv, ci în legătură cu tusea care apare.
Actualizarea ghidului
Cu mai bine de zece ani în urmă, DEGAM a adoptat un concept cuprinzător pentru dezvoltarea, diseminarea, implementarea și evaluarea orientărilor (4). Aceste linii directoare sunt completate de versiuni scurte legate de aplicație și informații despre pacienți. Versiunea originală a ghidului „Tuse” a fost publicată în 2008. În 2013 a fost efectuată o actualizare cuprinzătoare în conformitate cu standardele metodice pentru orientările S3, moderată de Grupul de lucru al societăților medicale științifice (AWMF). Noua versiune a fost necesară datorită unor noi dovezi extinse privind diagnosticul și terapia.
Reprezentanții a șapte societăți medicale au fost implicați în revizuirea ghidului (Caseta 1). Membrii grupului de orientări au dezvăluit potențiale conflicte de interese, raportul de orientare documentează procesul în detaliu.
Strategia de căutare a versiunii originale a fost extinsă până în iulie 2012 inclusiv. Au fost căutate bazele de date MEDLINE, Biblioteca Cochrane, EMBASE și Web of Science. În plus, a existat o căutare a liniilor directoare naționale și internaționale, precum și o căutare manuală, care a inclus și surse cu data publicării după încheierea căutării sistematice a bazei de date.
Au fost vizualizate sursele identificate (titlu, rezumate, texte complete). Au fost incluse studii controlate randomizate relevante, meta-analize și - de preferință sistematice - recenzii, precum și orientări de înaltă calitate. Un număr total de 182 de publicații au fost luate în considerare pentru actualizare (caseta 2, grafic) .
La 17 iunie 2013, proiectul de orientări a fost aprobat într-o conferință de consens moderată de AWMF. Recomandările bazate pe evaluarea probelor au fost acceptate în unanimitate în procesul grupului nominal - cu excepția unei recomandări în care un participant s-a abținut din cauza unui conflict de interese auto-perceput.
Puterea recomandării se bazează pe puterea dovezilor (tipul studiului, adecvarea, validitatea internă, probabilitatea de prejudecată), precum și pe criteriile GRADE (Gradarea recomandărilor de evaluare, dezvoltare și evaluare), de exemplu, incertitudinea cu privire la amploarea beneficiilor procedurilor de diagnostic sau terapeutice, luarea în considerare a preferințelor pacientului, Eficiența costurilor (5). Se face distincția între trei grade de recomandare (A - C), a căror gradare calitativă este exprimată prin formularea („ar trebui”, „ar trebui”, „poate”) (Tabelul 1) .
Prezentarea conținutului liniilor directoare și recomandări
Istoricul medical și examenul clinic
Pentru un număr mare de pacienți ambulatori cu tuse acută, anamneza și un examen fizic orientat spre simptome sunt suficiente pentru a stabili diagnosticul. Semnificația unor examinări tehnice suplimentare în diagnostic este scăzută pentru acest grup de pacienți (6).
Elementele importante ale istoricului medical și ale examenului fizic sunt prezentate în Tabelul 2.
Scopul anamnezei și al examenului fizic este de a diferenția infecțiile cu un curs benign de bolile grave și de a identifica pacienții potențial pe cale de dispariție într-un stadiu incipient. O amenințare vitală poate exista rar sau apare pe termen scurt (Tabelul 2). Semnele de avertizare („steaguri roșii”) sunt mai presus de toate dispnee, tahipnee, dureri toracice, hemoptizie, o stare generală foarte redusă și semne vitale modificate (febră mare, tahicardie, hipotensiune arterială), precum și prezența unei boli de bază complicate (de exemplu, malignitate, imunosupresie).
Este necesară acțiunea imediată în situații de urgență. De regulă, trebuie să se efectueze o informare medicală imediată cu supraveghere medicală (de urgență).
Boli frecvente, diagnostic și opțiuni de terapie
O prezentare generală a celor mai importante diagnostice diferențiale poate fi găsită în Tabelul 3. Cele mai frecvente cauze ale tusei acute sunt discutate mai jos.
Răceală și bronșită acută
Clinică - Infecția căilor respiratorii superioare (URTI), „răceala obișnuită”) sunt cea mai frecventă cauză a tusei acute. Alte simptome tipice sunt dureri în gât, curgerea nasului, dureri de cap și dureri de corp, oboseală și posibil febră. Infecțiile cu viruși (adenovirusuri, rinovirusuri, virusuri gripale și parainfluenzale, coronavirusuri, virus sincițial respirator [RSV], coxsackievirusuri) sunt de obicei cauza. În cazul bronșitei acute, apare de obicei o tuse uscată, apoi productivă. Trecerea de la răceala obișnuită la bronșita acută (afectarea căilor respiratorii inferioare) este lichidă. În două treimi din cazuri, răceala se autolimită în decurs de două săptămâni; în bronșită, tusea poate dura câteva săptămâni (7). Sinuzita acută cauzată de răceală poate stimula și receptorii de tuse.
Diagnostic - Nu sunt necesare radiografii toracice sau teste de laborator, cu condiția ca pacientul să aibă un istoric adecvat și rezultate clinice, nici în cazul unei bronșite reci sau acute, dacă nu există indicații ale unui curs periculos (Tabelul 2). O diferențiere între bronșită virală și bacteriană prin determinarea leucocitelor sau a CRP (proteina C reactivă) nu este necesară din cauza lipsei consecințelor terapeutice (8). Culoarea sputei nu are nici o valoare predictivă pentru diagnosticul bronșitei bacteriene și nici pentru diferențierea pneumoniei de bronșită (9, 10). O examinare a sputei în cazul bronșitei acute la adulți sănătoși altfel nu are sens, deoarece antibioticele nu sunt necesare (11). Dacă există dovezi de obstrucție bronșică, este indicată spirometria, deoarece bronșita acută poate duce la obstrucția temporară a căilor respiratorii (9). După cel mult opt săptămâni, ar trebui efectuată o investigație cuprinzătoare a tusei persistente.
Terapie - Există puține dovezi științifice privind eficacitatea tratamentelor non-medicamentoase. Din punct de vedere fiziopatologic, este recomandabil să beți o cantitate suficientă; nu este recomandat consumul excesiv de lichide (poate exista un risc de hiponatremie) (12). Este recomandabil să vă abțineți de la fumat, deoarece fumătorii și fumătorii pasivi suferă de răceală mai mult timp (13). Rezultatele studiilor controlate randomizate sunt inconsistente în ceea ce privește eficacitatea clătirilor nazale sau a spray-urilor nazale cu soluție de NaCl și inhalări cu abur (14, 15). Pentru a preveni infecția, ar trebui să tușiți în cotul brațului, nu în palma mâinii. În plus, spălarea mai frecventă a mâinilor este utilă în perioadele de frig (16).
O tuse asociată cu o bronșită/sinuzită acută sau rece, se vindecă de obicei fără terapie medicamentoasă specifică. Pacientul ar trebui să fie conștientizat de autolimitarea și inofensivitatea bolii și, prin urmare, de posibilitatea de a evita tratamentul medicamentos fără consecințe. Cu toate acestea, dacă pacientul dorește acest lucru, medicamentele pot ajuta la ameliorarea simptomelor.
Pentru terapia simptomatică a durerilor de cap și a durerilor de corp, se recomandă analgezice precum paracetamol sau ibuprofen. În studiile controlate randomizat, antitusivele (de exemplu codeina) nu sunt mai bune decât placebo în ceea ce privește tusea bolilor. Cu toate acestea, pot îmbunătăți somnul de noapte (17, 18). Expectoranții sunt adesea prescriși pentru tuse productivă, deși nu există dovezi ale efectelor terapeutice la tuse acută - studii observaționale de înaltă calitate și studii randomizate controlate (ECA) lipsesc pentru această indicație (19). Transferabilitatea datelor din studiile asupra bronșitei cronice este neclară. Administrarea de picături/spray-uri nazale decongestionante are un efect calmant pe termen scurt. Utilizarea mai mult de șapte zile nu duce la nicio îmbunătățire durabilă a simptomelor dacă există riscul de rinită atrofică (20).
Aportul regulat de vitamina C nu are niciun efect asupra incidenței răcelilor în populația medie. Reduce riscul de a răci doar la persoanele care sunt expuse unor cerințe fizice extreme (de exemplu, alergători de maraton) (28). Nu se pot dovedi efecte terapeutice pentru utilizarea vitaminei C la începutul răcelii. Într-o meta-analiză (29), consumul regulat de zinc a redus incidența simptomelor de răceală. Cu toate acestea, au apărut efecte secundare, cum ar fi greață și prost gust. Deoarece nu există încă cunoștințe cu privire la doza necesară și durata de aport, zincul nu poate fi recomandat în prezent.
Nu este necesară antibioterapie pentru bronșita acută necomplicată. Aduce doar o ușurare marginală a simptomelor și o ușoară reducere a duratei bolii cu mai puțin de o zi. Pe de altă parte, există posibile efecte secundare și dezvoltarea rezistenței (11). Frecvența prescrierii antibioticelor poate fi redusă prin educarea țintită a pacientului (9, 30). Administrarea de antibiotice ar trebui luată în considerare în cazuri individuale la pacienții cu boli cronice severe sau imunodeficiențe, deoarece pneumonia este adesea dificil de diferențiat aici (9). În ciuda acestui fapt, nici o prescripție de rutină cu antibiotice nu ar trebui administrată nici pentru acești pacienți, deoarece bronșita este cauzată în principal de un virus.
Caracteristici clinice - tuse cu tahipnee, tahicardie, febră mare, constatări tipice de auscultație și durere dependentă de respirație sugerează pneumonie. La persoanele în vârstă, persoanele imunosupresate sau pacienții cu boli pulmonare cronice, pneumonia se poate manifesta atipic, de exemplu fără febră (31).
Diagnostic - O radiografie toracică în două planuri trebuie vizată, mai ales dacă diagnosticul diferențial este neclar, boală severă sau boli concomitente (31). Nici determinarea numărului de leucocite și nici CRP nu pot confirma în mod clar diagnosticul de „pneumonie” (32). Valorile CRP pot fi utile în monitorizarea progresului; determinarea de rutină într-un cadru ambulatoriu nu este recomandată. Cu ajutorul determinărilor procalcitoninei, tratamentele cu antibiotice ar putea fi scurtate sau eventual evitate în studii. Cu toate acestea, din cauza costurilor ridicate, determinările procalcitoninei nu pot fi recomandate în prezent pentru îngrijirea de rutină (33, 34). În pneumonia dobândită în comunitate și în tratamentul ambulatoriu, examenele de spută au o sensibilitate și o specificitate scăzute. În plus, deoarece antibioterapia specifică nu este superioară terapiei empirice (31, 34), examinarea sputei nu poate fi recomandată în cazul pneumoniei dobândite în comunitate.
Terapie - Pacienții stabili clinic cu pneumonie dobândită în comunitate pot fi tratați într-un cadru de medic generalist. Tratamentul cu antibiotice calculat depinde de existența unor factori de risc și, prin urmare, trebuie luat în considerare un spectru extins de agenți patogeni (31). O evaluare clinică a succesului terapiei este necesară după 48-72 de ore. O durată a terapiei mai mare de șapte zile nu îmbunătățește succesul terapiei (35). Fluorochinolonele trebuie utilizate numai în cazuri excepționale din cauza efectelor secundare grave și pentru a evita rezistența în ambulatoriu (Tabelul 4) .