Diagnosticul și tratamentul bolii de joncțiune pielo-ureterală - Swiss Medical Journal
rezumat
Boala joncțiunii pielo-ureterale a beneficiat de evoluția tehnologică a fibrelor optice în ultimii cincisprezece ani. Acest lucru a dus la apariția unor tehnici endourologice și laparoscopice promițătoare. În această scurtă prezentare, vom trece în revistă istoricul și diferitele tehnici ale tratamentului bolii de joncțiune și rezultatele acestora. De asemenea, raportăm despre experiența noastră recentă cu incizia laserului sub control endoscopic, asociată cu dilatarea balonului hidraulic.
Introducere
Boala de joncțiune pielo-ureterală (JPU) este o îngustare semnificativă hidrodinamic a joncțiunii dintre pelvisul renal și ureterul proximal (Fig. 1). Originea sa nu este adesea clară. Poate fi primar (aceasta este cea mai frecventă anomalie congenitală ureterală) sau secundar, legat de prezența unui vas polar inferior (fig. 2).
Diagnostic și examinări suplimentare
Istoricul poate ghida diagnosticul bolii unei JPU, dezvăluind durerea în compartimentul renal în timpul suprahidratării sau atunci când se ia pur și simplu o băutură, uneori cu simptome similare colicii renale. Această simptomatologie se poate agrava, desigur, de-a lungul lunilor. Descoperirea poate fi, de asemenea, accidentală în timpul unei examinări complementare prin ultrasunete sau CT, sau chiar poate fi asociată cu pielonefrita sau litiaza pielo-calicială.
Aceste examinări evidențiază dilatarea pielo-calicială fără dilatare ureterală subiacentă, în absența unui obstacol ureteral vizibil pe CT.
Odată ce diagnosticul a fost pus, evaluarea trebuie completată mai întâi printr-o scanare angio-CT care caută un vas accesoriu în regiune sau la originea stenozei, 1,2 și a doua printr-o scintigrafie renală cu stimulare diuretică 3 până la evaluați gradul de obstrucție și funcția reziduală a rinichiului afectat. Aceste examinări vor face posibilă orientarea către cea mai adecvată abordare terapeutică.
Tratament
Revizuire istorică
Primul raport despre reconstrucția chirurgicală a unei joncțiuni pielo-ureteral stenotice datează de la sfârșitul secolului al XIX-lea. 4 Principiul elementar al tratamentului deschis se bazează pe o extindere a zonei îngustată prin interpunerea țesuturilor; a fost dezvoltat acum 70 de ani de către Foley (fig. 3).
Paradoxal, tratamentul endoscopic minim invaziv și-a început principiul în urmă cu aproape o sută de ani cu ureterotomia externă (fig. 1), care treizeci de ani mai târziu a fost montată de un tutor. Endopielotomia modernă este o variantă a acestei tehnici; nu va vedea lumina zilei decât în 1985, datorită lui Smith.
Prin urmare, endopielotomia va evolua datorită îmbunătățirii fibrelor optice, care vor oferi urologului endoscoape mici și flexibile. În același timp, se dezvoltă simultaneitatea controlului video și fluoroscopic, precum și a accesului la integrare (cale percutanată printr-un calice renal (fig. 4) și retrograd (prin ureter). 5-7
De la începutul anilor 1990, laparoscopia a apărut și pentru tratamentul bolii JPU. 8.9
Tehnici actuale
Sunt multiple, atât prin principii, cât și prin abordare.
Tehnica chirurgicală clasică este pieloplastia prin intervenție chirurgicală deschisă, efectuată în general printr-o lumbotomie: pelvisul este remodelat prin reducerea dimensiunii, stenoza rezecată și ureterul reanastomozat (pieloplastia conform lui Anderson-Hynes, fig. 2). Acest tip de reconstrucție poate fi efectuat prin laparoscopie, dar timpul de operare este semnificativ mai lung, ceea ce scade avantajul său minim invaziv. O altă tehnică, mai puțin frecvent utilizată, îndepărtează zona stenozată prin interpunerea unei clape de țesut pielic pedunculat (pieloplastie V-Y, fig. 3).