Diagnosticul și tratamentul bolilor inflamatorii intestinale cronice la medicul generalist - Revista
Studiu de caz
Un pacient în vârstă de 24 de ani este afectat de crampe abdominale în creștere și diaree sângeroasă. Avusese diaree cu sânge și flegmă de șase luni. Adesea există și crampe abdominale și tenisme. Fără erupții cutanate, artrită sau infecții oculare. Istoria familiei Bland. Nefumători. O colonoscopie a fost efectuată cu trei săptămâni înainte de internarea în spital, unde au fost depistate colite cu ulcere superficiale în membrana mucoasă rectosigmoidă și normală de la descendent la ileon. În biopsiile din rectosigmoid, numai modificările inflamatorii acute puteau fi obiectivate histologic. Înainte de internarea în spital, simptomele s-au înrăutățit cu comprimate și clisme Salofalk sau prednison de 60 mg timp de o săptămână.
Diagnosticul bolii inflamatorii intestinale
Dacă se suspectează o boală cronică inflamatorie intestinală (IBD), trebuie efectuată inițial o colonoscopie. Diareea sângeroasă nu trebuie să fie echivalată cu IBD. Un pacient care vă prezintă diaree sângeroasă acută și care nu a suferit anterior de afecțiuni gastro-intestinale de mult timp este mai probabil să aibă colită infecțioasă, ischemică sau legată de medicamente decât IBD. Cu toate acestea, endoscopia este necesară dacă simptomele persistă sau sunt foarte severe.
Următoarele teste sunt recomandate în laborator dacă se suspectează IBD: hemogramă completă, BSR, CRP, creatinină, ALAT, fosfatază alcalină, glucoză, feritină și, dacă este posibilă ileită, vitamina B12. Este important de știut că nivelul CRP nu se corelează cu activitatea bolii și că CRP normal nu exclude enterocolita activă, florală. „Anticorpii colitei” (ANCA, ASCA, PAB) trebuie recomandați de specialiști în colita nedeterminată. Dacă se suspectează IBD, toxina clostridială trebuie căutată întotdeauna în scaun. În cazul unui istoric de călătorie, o infecție amoebică ar trebui, de asemenea, exclusă printr-o examinare a scaunului. În cazul diareei acute, sângeroase, bacteriologia scaunelor trebuie efectuată pentru Salmonella, Campylobacter și Yersinia.
Calprotectina din scaun s-a dovedit a fi un instrument foarte valoros atât ca studiu de bază pentru a face diferența dintre sindromul intestinului iritabil și IBD, cât și pentru a monitoriza progresia. Aceasta este o proteină care este excretată în scaun de către neutrofile în cazul enteritei sau colitei. Dacă este în intervalul normal, o infecție sau IBD este foarte puțin probabilă. Valorile crescute indică inflamația activă, iar nivelul valorii se corelează foarte bine cu activitatea inflamatorie a bolii. Aceasta înseamnă că pot fi efectuate și determinări seriale pentru a determina efectul terapeutic.
Terapia bolii inflamatorii intestinale
În ceea ce privește terapia, s-a dezvoltat în special zona anticorpilor factorului de necroză tumorală α (anticorpi TNF-α). Din păcate, multe studii cu alte blocante de citokine nu au arătat niciun beneficiu clinic.
Următoarele puncte de reținut despre terapia IBD mi se par importante:
În tratamentul IBD, se face o distincție de bază între inducerea remisiunii sau tratamentul recidivelor și întreținerea remisiunii. Nu toate medicamentele pot fi utilizate pentru ambele indicații (Tabelul 1).
Pentru o terapie optimă, în special în colita ulcerativă, este important să se determine cu precizie extinderea și severitatea inflamației endoscopic. În boala Crohn, sonografia segmentelor intestinale poate oferi, de asemenea, un ajutor valoros.
Medicamentul clasic pentru tratarea unei apariții atât a colitei ulcerative, cât și a bolii Crohn este încă prednison. Cu toate acestea, steroizii sistemici ar trebui să fie întotdeauna conici după tratamentul recidivelor din cauza efectelor secundare și a efectului slab în menținerea remisiunii.
Preparatele de 5-aminosalicilat precum Salofalk, Asacol, Mesazin și Pentasa sunt eficiente în tratarea colitei ulcerative atât în tratamentul unei recidive, cât și în menținerea remisiunii. În plus, utilizarea pe termen lung a acestor preparate în colita ulcerativă reduce riscul de carcinom al colonului. Cu toate acestea, beneficiul terapeutic al preparatelor de 5-aminosalicilat la pacienții cu boala Crohn este doar minor.
Supozitoarele își dezvoltă efectul în rect numai la o distanță de aproximativ 5 până la maximum 10 cm. Clismele (Salofalk, Entocort, Budenofalk) funcționează în rect și sigma. Deci, dacă inflamația se află în partea descendentă sau mai proximală a colonului, aceasta trebuie tratată cu un medicament administrat oral. O combinație de medicamente administrate oral și rectal este utilă în cazul colitei ulcerative extinse.
Probioticul de la Escherichia coli Nissle (Mutaflor) are un rol similar în menținerea remisiunii în colita ulcerativă ca și preparatele de 5-aminosalicilat. Cu toate acestea, preparatul nu poate fi utilizat pentru tratamentul recidivelor.
Comprimatele de budesonidă (Entocort CIR și Budenofalk) au semnificativ mai puține efecte secundare sistemice decât prednisonul, dar sunt puțin mai eficiente. Galenele ambelor preparate conduc la o eliberare în ileonul terminal și colonul drept (CIR înseamnă eliberare ileală controlată). Prin urmare, medicamentul nu trebuie administrat în colita stângă sau administrat acolo ca o clismă.
Terapia de bază trebuie începută devreme. În boala Crohn, azatioprina (Imurek) sau 6-mercaptopurina (purină etol) sunt administrate în principal și metotrexat, dacă este necesar, în mod secundar. Doar azatioprina și 6-mercaptopurina sunt eficiente în colita ulcerativă.
Pacienții cu azatioprină sau 6-mercaptopurină nu trebuie tratați cu alopurinol (Zyloric). Alopurinolul inhibă descompunerea medicamentelor și poate duce la intoxicații care pun viața în pericol.
În cazurile severe de boală Crohn, pot fi utilizați anticorpii TNF-α infliximab (Remicade), certolizumab (Cimzia) și adalimumab (Humira). Cele trei medicamente sunt la fel de eficiente și au aceleași efecte secundare. De asemenea, au un efect bun asupra fistulării bolii Crohn. Acestea conduc la un răspuns clinic la aproximativ 2/3 din toți pacienții. Dintre pacienții care răspund, aproximativ 2/3 rămân în remisie pe parcursul unui an.
Doar infliximab este rambursat pentru colita ulcerativă. Spre deosebire de boala Crohn, ciclosporina poate fi administrată aici și în cazul unui episod sever.
Deoarece TNF-α-Ab reprezintă ultimul pas pe scara de tratament și din cauza costurilor ridicate, indicația pentru terapie trebuie făcută de un gastroenterolog.
Medicamente pentru boli inflamatorii intestinale
Punctele menționate mai sus nu pretind a fi complete. Cu toate acestea, ele reprezintă cele mai importante principii de diagnostic și terapie pentru IBD.