Diagnosticul trombozei
Folosim cookie-uri pentru a dezvolta continuu DAZ.online și pentru a-l adapta din ce în ce mai bine la nevoile dumneavoastră. DAZ.online este finanțat prin publicitate, iar cookie-urile sunt, de asemenea, setate pentru aceasta. Prin urmare, utilizarea site-ului este posibilă numai cu acordul utilizării cookie-urilor. Detalii despre utilizarea cookie-urilor pot fi găsite în politica noastră de confidențialitate.
Folosim cookie-uri pentru a vă îmbunătăți experiența și a furniza conținut personalizat. Suntem finanțați și prin publicitate care are nevoie de cookie-uri. Prin urmare, pentru a utiliza DAZ.online trebuie să fiți de acord cu utilizarea cookie-urilor.
"Milă! Dar DAZ.online nu poate face fără cookie-uri în totalitate, inclusiv deoarece ne finanțăm din venituri din publicitate. Prin urmare, în prezent nu puteți utiliza DAZ.online fără acest acord.
Ne pare rău, dar nu puteți accesa DAZ.online fără a fi de acord cu utilizarea cookie-urilor.
- DAZ.online
- DAZ/AZ
- DAZ 24/2015
- Diagnostic: tromboză
Tromboză
Cum se descurcă pacientul cu boala sa? Cum îl poate ajuta farmacistul?
Bolile venoase acute, cum ar fi tromboza venoasă profundă (TVP), au o prevalență pe viață de 2,9 până la 5,1% la populația adultă germană. Rata incidenței în populația generală este de unu până la două cazuri la 1000 de persoane pe an [1]. Astfel, farmacistul va trebui adesea să sfătuiască pacienții cu această boală și ar trebui să fie pregătit în consecință.
Riscul de bază pentru tromboză este tulburările congenitale sau dobândite ale sistemului de coagulare a sângelui. Alte cauze pot include cancerul, obezitatea, problemele cardiace și bolile inflamatorii. La femei, sarcina și utilizarea în special a contraceptivelor hormonale pot fi declanșatoare. Riscul de tromboză crește odată cu înaintarea în vârstă. Istoria familiei ar trebui, de asemenea, luată în considerare. Un risc acut care afectează din ce în ce mai mult tinerii este să stai ore în șir într-un avion, într-o mașină sau în fața unui computer.
Diagnosticul de tromboză acută este stresant psihologic pentru pacient. Frica de moarte poate apărea, mai ales atunci când o embolie pulmonară este amenințată sau este deja prezentă. Chiar și personalul medical și farmaceutic nu este adesea conștient de acest lucru, cu excepția cazului în care au avut ei înșiși o tromboză. Cu toate acestea, este important să te pui în starea de spirit a bolnavilor pentru a-i putea ajuta în mod optim. În cele ce urmează, acest lucru va fi ilustrat folosind câteva exemple.
Mobilitate - chiar și cu tromboză acută
Pacienții cu tromboză acută a piciorului și a venei pelvine în tratamentul ambulatoriu se tem adesea că mișcarea picioarelor ar putea slăbi trombul și ar putea duce la embolie pulmonară. Vârstnicii știu în special că acești pacienți trebuiau să rămână în pat cel puțin zece zile și nu aveau voie să se ridice. Dar, în afară de câteva excepții, imobilizarea este acum depășită [2]. În schimb, se recomandă formarea direcționată a mersului, deoarece acest lucru nu crește riscul de embolie pulmonară și - spre deosebire de repaus la pat - mușchii nu sunt defalcați și pompele venoase continuă să fie activate.
Probleme cu ciorapii de compresie
Ciorapii de compresie sunt adesea torturi pentru utilizator. Cei care nu au purtat niciodată ciorapi de compresie nu pot înțelege acest lucru. Participanții la seminariile de ciorapi de compresie învață măsurarea și sfaturile corecte, dar nu experimentează „confortul la purtare” și nu știu ce înseamnă să trăiești cu ciorapii de compresie luni sau ani. Următoarele informații sunt, de asemenea, disponibile:
Pentru mulți oameni, în special persoanele în vârstă, cu o mobilitate redusă și cu puțină forță în degete, chiar și îmbrăcarea ciorapilor este o provocare aproape imposibilă, chiar și cu ajutoare adecvate precum „majordomii de spital” sau mănuși. Nu este neobișnuit ca ciorapii să se rupă atunci când sunt îmbrăcați sau se formează cusături de scară. Acordați atenție numărului de pacienți care poartă ciorapi de compresie defecte care nu mai sunt eficienți. Din păcate, pacienții nu sunt conștienți de acest lucru, deoarece nu le deranjează o scară mică într-un ciorap normal dacă nu o puteți vedea sub pantaloni.
Odată ce pacientul și-a pus ciorapii, calvarul începe cu adevărat: ciorapii alunecă în ciuda benzii adezive, pielea transpiră sub cureaua acoperită cu silicon și poate reacționa alergic, materialul ciorapului mâncărime și mâncărime. Vara, ciorapii sunt chinuri la căldură. În plus, nu este plăcut să fii privit ca un tânăr pentru că porți ciorapi de coapse sub pantaloni scurți, chiar dacă sunt de culoarea pielii.
Când stați, ciorapii de compresie ai coapsei tăiați în golul genunchilor, marginile adezive tăiate în purtător și vă îngrijorați că fluxul sanguin va fi restricționat din nou și se poate dezvolta o nouă tromboză. Când degetul este deschis, marginea se taie în picior; când degetul este închis, degetele de la picioare încleștate se rănesc. Toate acestea nu se datorează faptului că ciorapul nu a fost dimensionat corespunzător, deoarece din păcate aceste probleme apar și la ciorapii de dimensiuni corespunzătoare.
Ciorapii de compresie prea strânși sau fabricați sunt cu atât mai răi: pot duce la reducerea fluxului sanguin și la moartea țesuturilor.
Studiul contrazice orientările
Ghidul actual „Diagnosticul și terapia trombozei venoase și a emboliei pulmonare” recomandă terapia de compresie pentru a preveni sindromul post-trombotic timp de cel puțin trei până la șase luni [2].
Cu toate acestea, studiul SOX efectuat în Canada cu 806 pacienți cu TVP arată contrariul [3]. 410 pacienți au fost tratați cu ciorapi de compresie, 396 cu ciorapi placebo. Obiectivul primar a fost sindromul post-trombotic după șase până la 24 de luni (evaluat utilizând criteriile Ginsberg, adică durere și umflături la nivelul piciorului timp de cel puțin o lună). Rezultatele au fost aproximativ aceleași în ambele grupuri; în consecință, purtarea ciorapilor de compresie nu a împiedicat dezvoltarea unui sindrom post-trombotic.
Studiile CLOTS-1 și CLOTS-2 au arătat anterior că există efecte adverse semnificative asupra pielii și deteriorarea pielii la ciorapii de compresie [4, 5].
Deteriorează presiunea constantă?
Fiecare purtător de ciorapi de compresie care a participat la un control al cancerului de piele știe că la microscopul cu lumină reflectată pielea, care este expusă la presiunea constantă a ciorapului, arată diferit. Prin urmare, se pune întrebarea dacă țesutul conjunctiv își pierde funcția de susținere pe termen lung datorită reliefului constant, astfel încât la un moment dat pacientul nu mai poate face fără stocarea prin compresie, pentru că altfel piciorul s-ar umfla imediat edematos. Este posibil să fie necesară o regândire aici - așa cum a fost cazul recomandării de imobilizare, care sa dovedit a fi inutilă. La pacienții cu TVP fără alte afecțiuni medicale, recomandarea pentru tratamentul prin compresie ar trebui să fie reconsiderată serios, cu referire la studiul canadian.
Deoarece medicul va lua în considerare și motivele de răspundere juridică atunci când ia în considerare terapia de compresie pe termen lung, este în cele din urmă pacientul care decide dacă renunță la terapia de compresie. Farmacistul poate sprijini pacientul în luarea deciziilor sale în calitate de consultant și poate oferi ajutor și clarificări importante, informându-i cu privire la noile rezultate ale studiului.
Medicamente pentru terapia acută a TVP și pentru profilaxia secundară
Scopul tratamentului acut este de a preveni embolia pulmonară și sindromul post-trombotic. Eparinele cu greutate moleculară mică și fondaparinux sunt preferate pentru anticoagularea inițială [2]. Anticoagularea orală pentru profilaxia secundară este inițiată în paralel. Intervalul țintă este o valoare INR (International Normalized Ratio) de la 2,0 la 3,0.
Pentru a evita formarea de noi trombi (prevenirea recurenței), tratamentul acut este urmat de administrarea pe termen lung de anticoagulante. Pe lângă antagoniștii vitaminei K (fenprocumon și warfarină), sunt disponibili și noile anticoagulante orale (NOAC, de exemplu dabigatran, rivaroxaban și apixaban).
Producătorii NOAK susțin că avantajul față de antagoniștii vitaminei K este tendința mai mică de sângerare cu aceeași eficacitate [6] și manevrarea mai ușoară, deoarece nu este necesară monitorizarea coagulării. Utilizarea NOAK este cu siguranță mai ușoară și economisește timp pentru pacient. El nu mai trebuie să acorde atenție dietei sale, de asemenea, poate mânca în siguranță alimente care conțin vitamina K și nu mai trebuie să stabilească o valoare rapidă sau INR. Dar acest lucru îl privește pe pacient de un parametru important: propriul control asupra subțierii sângelui.
După cum s-a menționat mai sus, pacientul are o frică profundă, adesea inconștientă, de a face din nou o tromboză. Cu valorile măsurate, monitorizarea coagulării îi oferă dovezi că sângele său este încă „suficient de subțire”. Această calmare psihologică joacă un rol deloc neglijabil. Cu NOAC, această asigurare nu mai este necesară, deoarece nu există niciun test pentru efectul anticoagulant individual. În plus, spre deosebire de antagoniștii vitaminei K, NOAC-urile nu au fost încă testate de mult timp [7].
Prin urmare, trebuie luat în considerare dacă nu este chiar în interesul pacientului să-l trateze cu antagoniști ai vitaminei K dacă există o aderență bună și se trece la NOAC numai pentru acei pacienți care prezintă aderență slabă, valori puternic fluctuante sau intoleranță.
Precauții sub antagoniștii vitaminei K - grijile sunt bine întemeiate?
Mulți pacienți sunt foarte nesiguri cu privire la dieta lor, deoarece se aude și se citește adesea că alimentele cu vitamina K anulează efectul diluantului de sânge și, prin urmare, nu trebuie consumate. De teamă, unii oameni chiar fac fără legume verzi și salate în întregime. Cu toate acestea, acest lucru este absurd. Vitamina K ingerată cu alimente este inclusă în valoarea INR și, prin urmare, este luată în considerare în dozarea antagonistului vitaminei K.
Multe lucruri de zi cu zi de care oamenii sănătoși nu își fac griji pot împovăra pacientul cu tromboză. La ce ai răspunde dacă un pacient din farmacie te întreabă: „Pot să prăjesc cu un pahar de șampanie de Revelion?” Nu am aflat în studiile noastre că alcoolul deshidratează și deshidratează corpul? Așadar, răspundem foarte neglijent: „Nu, ar trebui să eviți alcoolul.” Dar și aici, nimic nu se poate întâmpla cu măsură. Pacientului Marcumar i se permite, de asemenea, să bea ocazional un pahar de vin sau șampanie.
La ce ați răspunde dacă întrebarea ar fi: „Pot să mă mai scald în cadă?” Sau: „Mai pot folosi telescaunul?” Ați spune: „Ați prefera să faceți un duș (pentru că apa fierbinte favorizează coagularea sângelui) și să continuați nu în carusel (pentru că forțele centrifugale conduc sângele în picioare)! ”? Acest lucru i-ar priva pacientului tău și mai multă bucurie de viață - complet inutil. Desigur, puteți face baie din nou după o tromboză, dar apa nu trebuie să fie prea caldă. În caz contrar, scăldatul sau înotul sunt chiar benefice, deoarece presiunea apei comprimă venele piciorului. Și nu trebuie să vă descurcați fără călătoria ocazională pe caruselul cu lanț. Și aici, măsura tuturor lucrurilor este crucială.
Profilaxia trombozei la locul de muncă ...
Pacienții care au avut TVP și care și-au încheiat deja terapia anticoagulantă sunt foarte îngrijorați de perioadele lungi de ședere. Dacă aveți un loc de muncă sedentar, puteți remedia cu ușurință problema deplasându-vă ocazional: mergând în sus și în jos în spatele biroului în timp ce vorbiți la telefon; în loc să chemați colegul din camera alăturată, mergeți acolo personal; folosiți scările în locul liftului. De asemenea, este o idee bună să faceți o plimbare în timpul pauzei de prânz în loc să stați în birou. În plus, ar trebui să puneți picioarele între ele. Dacă angajatorul nu permite acest lucru, vă va ajuta un certificat corespunzător de la medic.
... și când călătoresc
În călătoriile mai lungi cu mașina, pacienții ar trebui să ia mai multe pauze cu mișcarea. În calitate de șofer, ar trebui să utilizați regulatorul de viteză, astfel încât piciorul drept să nu fie în mod constant pe accelerație și, ca pasager, să vă atingeți picioarele din nou și din nou.
Din păcate, nu este posibil să faci pauze în avion. În special, sugestia de a te ridica între ele și a te plimba pe coridor lipsește realitatea. Centurile de siguranță sunt obligatorii în avion, iar culoarul este atât de îngust încât abia două persoane pot trece una pe alta. Doar cei care își pot permite Business sau First Class își pot ridica picioarele pe tot parcursul zborului. Cu toate acestea, ar trebui descurajat un zbor pe distanțe lungi în clasa economică. Dacă pacientul intenționează să facă acest lucru, ar trebui să fie purtate ciorapi de compresie și heparinizarea ar trebui luată în considerare pentru profilaxia trombozei. Este greșit că acidul acetilsalicilic protejează împotriva trombozei atunci când călătoriți cu avionul - din păcate, acest zvon persistă.
Ți-e frică de seringă? Educația ajută!
Aceasta este o problemă pentru majoritatea pacienților care au nevoie să injecteze heparină. Cât de des auziți întrebarea în farmacie dacă seringa poate fi folosită și de farmacist. Spuneți pacientului că, din păcate, acest lucru nu este permis (a se vedea caseta), dar îi oferiți cu bunătate șervețele de dezinfectare gratuite și îi explicați că ar trebui să curățe bine locul puncției în prealabil. A fost acest lucru cu adevărat de ajutor clientului?
Farmacistul să introducă o seringă?
În cantonul elvețian Zurich, farmacistilor special pregătiți li s-a permis recent vaccinarea [8]. Indiferent dacă aceasta ar fi și o opțiune pentru Germania, farmacistului nu i se permite cu siguranță să facă injecții comerciale aici și acum. Aceasta este rezervată personalului instruit, cum ar fi medicii și asistentele medicale. Cu toate acestea, oricine se poate injecta cu o heparină fără antrenament. Rudele sau prietenii au voie să-i ajute pe cei care nu pot face acest lucru. Este adevărat că utilizarea unei seringi de către alte persoane este considerată o vătămare corporală, dar într-o astfel de situație de urgență, aceasta este de fapt un ajutor. Nu ar trebui și nu ar putea ajuta și farmacistul ca persoană privată (gratuit) dacă o persoană care caută ajutor (nu client!) Îl eliberează de orice răspundere (de exemplu, prin semnarea unui acord scris)?
Există multe filme neprofesionale despre injectarea heparinei pe YouTube pe internet. În multe înregistrări, bula de aer este mai întâi împinsă afară din seringă. Și în filmele de televiziune vedeți adesea asistenta injectând mai întâi o creștere în aer înainte de a introduce seringa. Clientul nostru face același lucru și a făcut deja o doză subdozată!
Notă: Bula de aer din seringa preumplută nu trebuie îndepărtată înainte de injecție. Se folosește pentru a permite golirea completă a seringii [9].
Pentru a ușura pacientul de frici și pentru a ușura aplicarea, farmacistul ar trebui să îi ofere sfaturi adecvate:
- Nu pulverizați imediat după dezinfectare, lăsați mai degrabă dezinfectantul să intre în vigoare scurt și lăsați-l să se evapore.
- Nu scoateți bula de aer din seringă. Pacientul este adesea îngrijorat de faptul că aerul ar putea pătrunde în venele lor și ar putea determina coagularea sângelui. Explicați că se va injecta numai în țesutul conjunctiv și gras de sub piele (subcutanat) și nu în venă (intravenos). Dacă injectează aer în țesut, este inofensiv.
Sfaturi despre tehnologia de pulverizare
Desigur, farmacistul trebuie să explice pacientului tehnica de injectare:
Concluzie
Atunci când oferă îngrijire farmaceutică pacienților cu tromboză, farmacistul ar trebui să ia în considerare starea de spirit și nevoile lor psihologice pentru a oferi ajutor competent chiar și cu probleme pe care persoana sănătoasă nici nu le cunoaște. |
[1] Institutul Robert Koch. Boală venoasă a picioarelor. Federal Health Reporting, volumul 44, Berlin 2009
[2] Ghidul Societății Germane de Angiologie: Diagnosticul și terapia trombozei venoase și a emboliei pulmonare. Registrul AWMF nr. 065/002
[3] Kahn SR și colab. Ciorapi de compresie pentru prevenirea sindromului post-trombotic: un studiu randomizat controlat cu placebo. Lancet 2014; 383 (9920): 880-888
[4] Fără beneficii: ciorapi de compresie după un accident vascular cerebral. Arznei-Telegram 2009; 40 (7): 65-66
[5] Ciorapi de compresie după un accident vascular cerebral - CLOTS 2. Arznei-Telegram 2010; 41 (10): 105-106
[7] Noi anticoagulante orale sau antagoniști ai vitaminei K? O meta-analiză actuală. Medicament scrisoare 2014; 48 (6): 41
[8] Sucker-Sket K. Elveția: farmaciștii din Zurich vaccinează. DAZ.online, 5 iunie 2015
[9] Sanofi-Aventis. Informații despre produs Clexane, tip de aplicație, mai 2014