Diaree cronică - Ce face ca roșeața intestinului • Medic generalist online

Diareea cronică cu modificări inflamatorii la nivelul intestinelor este frecventă la medicii de familie. În cazul unei astfel de diaree cu sânge în scaun, crampe abdominale și simptome de urgență, medicul se gândește de obicei la o cauză infecțioasă sau la o boală cronică inflamatorie intestinală (IBD). Cu toate acestea, există o serie de diagnostice diferențiale care nu sunt atât de ușor de distins între ele.

Din cauza lipsei răspunsului clinic, s-a efectuat o sigmoidoscopie, care a arătat ulcere segmentare mucoase-sângeroase în continuare proximal. Prin urmare, terapia a fost trecută pe spumă budesonidă timp de patru săptămâni - fără succes.

S-a efectuat apoi o colonoscopie pacientului, care a arătat ulcere mucoase sângeroase, acoperite cu fibrină, de asemenea, în colonul drept (Fig. 1).

La V. a. Pacientul a fost tratat cu steroizi sistemici (60 mg prednisolon pe cale orală) timp de 14 zile - la fel fără succes. Cu toate acestea, examinările ulterioare ale scaunului au indicat acum slab pentru un antigen amoebic. Tratamentul cu metronidazol de trei ori 400 mg a condus la eliberarea completă de simptome după doar trei zile. Diagnostic: colită ulcerativă cronică segmentară datorată amebiazei cronice.

În fiecare an există în jur de 65 de milioane de episoade de diaree acută în Germania [4]. Diareea ocupă locul 9 printre medicii generaliști [5]. Conform unei evaluări efectuate de Centrul Medical Baylor din Dallas, sindromul intestinului iritabil, mișcările intestinale frecvente (mai mult de trei pe zi fără boală specifică și fără suferință), incontinența anală și colita microscopică (!) Alcătuiește cea mai mare parte a diareei cronice [1, 2, 3 ]. Diareea cronică este fie malabsorbtivă/osmotică (de exemplu, boala celiacă, insuficiență pancreatică), fie secretorie/exudativă (de exemplu, boală cronică inflamatorie intestinală, alergii alimentare). Al treilea grup este diareea funcțională, de ex. B. în sindromul intestinului iritabil [2, 18].

Acest articol examinează diareea secretorie/exudativă care duce la diaree inflamatorie. Se face distincția între bolile intestinale neinfecțioase și infecțioase (prezentare generală 1). Simptomele tipice ale diareei inflamatorii sunt enumerate în Tabelul 2.

2. Colita infecțioasă

tu. A. Clostridium difficile, lamblioză, amebiază, tuberculoză, boli de viermi, agenți patogeni oportunisti în HIV/imunosupresie (CMV, HSV, microsporidia)

Diaree persistentă (patru săptămâni)
Sânge, mucus, amestec de puroi
Durere
Apelați la simptome
febră
Markeri crescuti ai inflamatiei fecale (de exemplu, calprotectina)

Diareea autentică se caracterizează prin mai mult de trei evacuări de scaun cu o consistență redusă sau lichidă (conținut de apă în scaun peste 80%) sau o greutate de scaun mai mare de 200 g pe zi timp de cel puțin patru săptămâni. La început, diareea reală trebuie diferențiată de forme speciale precum pseudodiareea, diareea paradoxală și incontinența fecală [2, 5].

Ca marker al inflamației intestinale, calprotectina din scaun devine din ce în ce mai importantă. Valori crescute pot apărea în toate bolile inflamatorii intestinale. Prezentarea generală 3 prezintă cauzele în absența IBD. Calprotectina este un biomarker nespecific, dar este adecvată și pentru diferențierea unei geneze inflamatorii organice de tulburări funcționale [6, 7]. Parametrii de bază, cum ar fi valorile rinichilor și ficatului, ar trebui, de asemenea, verificați și trebuie luate în considerare testele microbiologice ale scaunelor pentru germeni patogeni (inclusiv salmonella) și paraziți (inclusiv ouă de viermi). În cazul proctitei, trebuie administrat un frotiu rectal (PCR pentru chlamydia, de exemplu, Fig. 9). Metodele de imagistică sunt de asemenea utile (figurile 2 și 3).

2. neoplasme

Cancer colorectal
Cancer gastric
Limfom MALT

3. Medicamente

AINS
PPI

4. Alergii alimentare (severe)

5. Alte boli

Esofagita de reflux eroziv
Fibroză chistică

Colita microscopică (colagenoasă și limfocitară)

În cazul diareei apoase, fără sânge, timp de patru săptămâni, trebuie efectuate biopsii chiar dacă mucoasa este normală, întrucât aceasta este singura modalitate de a diagnostica colita microscopică. Pacienții în vârstă de peste 60 de ani sunt cel mai adesea afectați, cauzele fiind încă neclare. În plus față de principalul simptom al diareei apoase, u. A. prezintă diaree nocturnă și dureri abdominale. Dar nu există un risc crescut de cancer colorectal. În ceea ce privește medicamentele, eficacitatea a fost dovedită doar pentru budesonida orală (9 mg/zi timp de opt săptămâni). Remisiunea este de aproximativ 80%. După întreruperea tratamentului, simptomele reapar la 60% dintre pacienți. Se poate urma un tratament cu 6 mg pe zi timp de o jumătate de an. Agenții de umflare (coji de psyllium, semințe de chia), medicamente antidiareice (loperamidă, racecadotril), lianți ai acidului biliar (colestiramină) și terapia nutrițională sunt, de asemenea, buni [8 - 14].

Colita ischemică

Tulburările circulatorii ale colonului se întâlnesc în principal la pacienții vârstnici cu comorbidități. De obicei, există o reducere temporară a perfuziei intestinale care progresează spontan. Pot apărea ischemie mezenterică neocluzivă sau boli vasculare ocluzive (embolie a arterei mezenterice). Simptomele variază de la dureri abdominale asemănătoare crampelor la diaree sângeroasă. Întregul colon poate fi afectat. Boala arterială periferică sau insuficiența renală ar trebui să mă facă să-mi înțep urechile. Diagnosticul include chimie de laborator (lactat, pH, creatin kinază) și imagistică (de exemplu, endoscopie). Terapia constă în eliminarea tulburărilor de perfuzie (tensiune arterială bună fără hipotensiune), adăugarea de volum și, dacă este necesar, rezecția segmentului intestinal gangrenos. În formele mai ușoare, se așteaptă de obicei până când inflamația sa oprit [8, 15]. Simptomele sunt nespecifice (inclusiv stricturi și gangrenă a colonului, Fig. 4).

Colita legată de medicamente

Doar câteva medicamente provoacă diaree inflamatorie, cum ar fi antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)/AAS (Fig. 5) și antibiotice. Dacă vă opriți, leziunile se vindecă de obicei în aproximativ trei săptămâni. Stenozele cicatriciale sunt posibile pe termen lung. Majoritatea supozitoarelor care conțin AINS declanșează leziuni ale mucoasei și ulcerații sau stricturi în regiunea anorectală și reprezintă un diagnostic diferențial al proctitei ulcerative [16, 17]. Există subtipuri de diaree asociată cu antibiotice (AAD)/colită: Forma comună, simplă, cu scaune moi, voluminoase (de obicei cu ampicilină, de exemplu) este rezultatul unei microbiote modificate. Diareea se oprește de obicei după oprirea antibioticului. Profilactic se poate utiliza antibioza z. B. combinați cu un preparat de drojdie (Saccharomyces boulardii).

Diareea asociată cu Clostridium difficile (CDAD) explică până la 20% din diareea asociată cu antibiotice. Apar adesea învelișuri subțiri gălbui (Fig. 6). Diagnosticul este confirmat de detectarea pozitivă a toxinei (toxina A/B) în scaun. Dovezile culturale nu sunt de obicei necesare, dar ar trebui furnizate în cazul recidivelor repetate și al focarelor nosocomiale. O formă care pune viața în pericol a acestui CDAD este colita pseudomembranoasă. În caz de suspiciune, determinarea toxinei este esențială. Deoarece există și rezultate negative false și aici, cel mai bine este să testați în mod repetat. În formă ușoară până la moderată, metronidazolul poate fi administrat de trei ori 400 mg/zi pe cale orală timp de cel puțin zece zile. Simptomele severe trebuie tratate cu vancomicină de patru ori 125-250 mg/zi pe cale orală timp de cel puțin zece zile (cu clisme dacă este necesar). În cazul unei recidive, fidaxomicina poate fi administrată oral 200 mg/zi de două ori. Un transplant de scaun este posibil în cazul infecției recurente sau refractare la terapie cu Clostridium difficile.

O formă specială de colită asociată cu antibiotice este colita hemoragică segmentară, care apare în principal la pacienții tineri după penicilină și derivați de penicilină. Există o îngroșare pronunțată a peretelui colonului care poate fi clar delimitată de mediul sănătos. Boala se autolimită după întreruperea antibioticului declanșator [5, 18-22].

Enterocolită actinică sau radiogenică (radiație)

Enterocolita prin radiație poate apărea după orice radioterapie în pelvis ca urmare a deteriorării membranei mucoase (Fig. 7). Proctita se dezvoltă de obicei din cauza câmpului de radiații. Daunele cauzate de radiații apar foarte des din expunerea la 50 Gy. Forma acută se dezvoltă în termen de trei săptămâni de la sfârșitul radioterapiei și este de obicei autolimitată după trei până la șase luni. Forma cronică cu fibroză și neovascularizare apare cu o întârziere după luni sau chiar ani. Principalele simptome sunt sângerările apoase cronice care pot simula incontinența fecală. Atrofia mucoasei, telangiectazia (Fig. 7) și vulnerabilitatea crescută sunt evidente. Stricturile și fistulele sunt, de asemenea, posibile. Măsurile simptomatice includ reglarea scaunului, medicamente antidiareice (loperamidă, cărbune, tinctură opii) sau colestiramină, dar și medicamente antiinflamatoare topice precum mesalazina sau budesonida. Datorită vindecării slabe a leziunilor de pe membrana mucoasă deteriorată, biopsiile ar trebui luate numai pentru a exclude o afecțiune malignă [8, 23, 24, 26].

Colită segmentară cu diverticuloză (SCAD)

Nu s-a clarificat încă dacă SCAD ar trebui clasificat ca boală inflamatorie cronică a intestinului. Modificările inflamatorii se găsesc sub formă de leziuni roșii și aftoase între diverticul cu deschiderea diverticulului scutită. Prevalența SCAD este între 1,15 și 11,4%. Cele mai frecvente simptome sunt diareea, urmată de sângerări rectale și dureri abdominale. Terapia este similară cu cea a bolii inflamatorii cronice intestinale, boala fiind de obicei ușoară. Tratamentul de bază constă într-o dietă bogată în fibre și agenți de volum (de exemplu semințe de chia). Antibioticele (ciprofloxacină, metronidazol) și preparatele de mesalazină au avut, de asemenea, succes în studii mici. O terapie imunosupresivă cu corticosteroizi sistemici, azatioprină sau o rezecție a segmentului purtător de diverticul necesită doar foarte puține [25 - 29].