DIARREA ȘI COLITA CU CLOSTRIDIU DIFICIL - Revista medicală elvețiană

rezumat

C. difficile este o cauză importantă a diareei după terapia cu antibiotice la pacienții spitalizați. Diagnosticul infecției cu C. difficile se face, în general, prin detectarea uneia dintre toxinele sale în scaun, prin efect citopatic sau enzimă-imunoanaliză sau prin cultura scaunului. Tratamentul la alegere pentru diaree și C. colită. difficile este metronidazol, la o rată de 3 x 500 mg/zi pe cale orală timp de zece zile; este rar să aveți nevoie de vancomicină. Repetarea simptomelor după întreruperea tratamentului se observă în 5-30% din cazuri; pacienții ar trebui reprocesați în același mod sau, în caz de recidive multiple, de regimuri mai complexe. Prevenirea și controlul infecțiilor cu C. difficile implică spălarea și dezinfectarea mâinilor, utilizarea mănușilor, curățarea temeinică a mediului și, eventual, plasarea pacientului izolat, pentru a evita inter-transmiterea.-Germen personal; restricționarea utilizării antibioticelor este, de asemenea, o măsură fundamentală pentru a reduce riscul de diaree.

dificil

Introducere

Epidemiologie și patogenie

C. difficile este cea mai frecventă cauză a colitei asociate antibioticelor și este responsabilă de 10-20% din diaree după terapia cu antibiotice. 2 Germenul poate fi izolat din scaunul majorității sugarilor normali și se găsește uneori la adulții sănătoși, cu o prevalență de 2-15%. Deși C. difficile poate face parte din flora normală a colonului, fiziopatologia diareei C. difficile nu este aceea a proliferării germenilor într-un purtător sănătos, ci implică achiziția exogenă a bacteriilor., În marea majoritate a cazuri nosocomiale. Incidența diareei C. difficile la pacienții ambulatori este scăzută (8 cazuri la 100.000 de expuneri la antibiotice), deși cifrele publicate o subestimează. Probabilitatea de a dobândi germenul în timpul unui spital poate ajunge la 20% după o săptămână 4 și crește în proporție directă cu durata șederii; doar o treime dintre pacienții care dobândesc bacteriile dezvoltă simptome. Aproape toată diareea dobândită de spital în care este izolat un agent patogen se datorează C. difficile. 5

Rezervorul de bacterii este tractul digestiv al pacienților colonizați, indiferent dacă sunt sau nu simptomatici, precum și obiecte neînsuflețite din mediul lor imediat (toalete, chiuvete, comode, telefoane). Personalul spitalului este un vector important prin transportul tranzitoriu pe mâini. 4 Mediul este adesea o sursă persistentă de C. difficile datorită prezenței sporilor care rezistă la umiditate, desicare, curățare și într-o oarecare măsură dezinfectare dacă nu este.

Tratamentele citostatice (adriamicină, ciclofosfamidă, metotrexat, 5-fluorouracil) pot fi, de asemenea, responsabile pentru colita de C. difficile. Alți factori predispozanți sunt vârsta înaintată, procedurile invazive și intervențiile chirurgicale la nivelul tractului digestiv, bolile grave de bază și internarea într-un spital cu condiții endemice sau epidemice ridicate.

Secvența evenimentelor care duc la diaree C. difficile după terapia cu antibiotice este supusă dezbaterii. În timp ce, conform teoriei clasice, achiziția C. difficile precede prescrierea antibioticelor, un model recent postulează că diareea poate apărea numai dacă colonizarea de C. difficile urmează perturbării florei intestinale prin administrare.tratament antimicrobian. Într-adevăr, autorii acestui model alternativ au arătat că purtătorii asimptomatici de C. difficile prezintă un risc deosebit de scăzut de a dezvolta diaree după ce au primit antibiotice în comparație cu pacienții care nu sunt purtători, indiferent dacă sunt sau nu tulpini toxigene; 8 acest fenomen de protecție ar putea fi explicat prin existența anticorpilor direcționați împotriva toxinei A de C. difficile. 9

C. difficile produce două toxine: toxina A, o enterotoxină și toxina B, o citotoxină. Toxina A, care modifică morfologic mucoasa și este exudativă, joacă un rol patogen major, în timp ce toxina B are posibil un efect suplimentar. Producția de toxină este necesară pentru ca tulpina să fie patogenă, dar, așa cum am menționat anterior, tulpinile toxigene nu sunt neapărat patogene la nivel individual.

Clinic

Infecția cu C. difficile se prezintă de obicei ca diaree ușoară până la moderată, uneori cu crampe abdominale. În majoritatea cazurilor, nu există simptome sistemice și starea este normală, cu excepția sensibilității din abdomenul inferior. Când atacul este mai sever, imaginea este cea a colitei nespecifice, cu diaree abundentă, febră, greață, vărsături, stare generală de rău, durere și distensie abdominală; hematochezia este rară. Hiperleucocitoza este remarcată în mod constant. Următoarea etapă este cea a colitei pseudomembranoase clasice, al cărei diagnostic formal se poate face doar prin endoscopie. În 10% din cazuri, este afectat doar colonul proximal. Simptomele sunt aceleași cu cele descrise mai sus, dar devin mai intense. Cel mai dramatic atac este megacolonul toxic, adesea însoțit de ileus paralitic și, în acest caz, există frecvent o scădere paradoxală a diareei. Diagnosticul megacolonului este radiologic, colonoscopia ar trebui evitată din cauza riscului de perforație. Bacteremia și infecțiile extraintestinale sunt foarte rare.