Dieta după transplantul de rinichi

NUTRIȚIA PENTRU BOLILE RENALE
Dieta după transplantul de rinichi

MICHAEL GIRSBERGER
Ca și în populația generală, bolile cardiovasculare sunt principala cauză de deces la pacienții cu transplant renal (1). Pe lângă terapia medicamentoasă pentru factorii de risc cardiovascular, cum ar fi obezitatea, diabetul zaharat, hipertensiunea arterială și hiperlipidemia, dieta joacă, de asemenea, un rol central. O atenție deosebită este acordată factorilor obezitate și intoleranță la glucoză, care apar mai frecvent după transplantul de rinichi, prin care s-a demonstrat o corelație directă între prevalența anumitor medicamente imunosupresoare (cum ar fi prednison) și doza acestora (2). Aici este important din punct de vedere medical să se recunoască factorii de risc și să se discute cu pacientul schimbările stilului de viață, pe lângă posibilele ajustări ale medicamentului.

Alte complicații pe care dieta le poate juca un rol includ dezechilibrele electrolitice, hiperuricemia, osteoporoza și insuficiența cronică a grefei. Bolile transmise prin alimente reprezintă un alt aspect.Pacienții după transplanturi de organe sunt cunoscuți că prezintă un risc crescut, în special pentru infecții bacteriene (3), cu riscul după transplant renal corespunzător imunosupresiei mai mici comparativ cu transplanturile de plămâni, inimă și ficat. În cele din urmă, ar trebui luate în considerare și efectele secundare ale medicamentelor utilizate pentru imunosupresie și interacțiunile legate de alimente.
Obezitatea și rezistența la insulină
Potrivit Oficiului Federal de Statistică din 2007, aproximativ 58% dintre bărbați și 35% dintre femeile cu vârsta cuprinsă între 45 și 64 de ani erau supraponderali sau obezi în Elveția. Astfel, o mare parte din pacienți este-

erau deja supraponderali înainte de un transplant de rinichi. După un transplant de rinichi, creșterea excesivă în greutate este de asemenea frecventă. Creșterea medie în greutate după transplant este de 10% în primul an (4). Un indice de masă corporală (IMC) de peste 30 kg/m2 este al doilea cel mai puternic factor de risc pentru apariția diabetului zaharat după transplant (cel mai puternic factor de risc: vârsta peste 60 de ani) (5). Studiile privind supraponderalitatea și obezitatea înainte de transplant în ceea ce privește transplantul și supraviețuirea pacientului au arătat rezultate diferite. Unele studii au ajuns la concluzia că eșecul transplantului (6-8) sau mortalitatea pe termen lung a pacienților (8-10) sunt crescute la pacienții obezi, în timp ce alte studii nu au reușit să demonstreze o astfel de diferență (11, 12). Cu toate acestea, există dovezi că funcția de grefă întârziată apare mai frecvent la pacienții obezi decât într-un grup de control cu greutate normală (6, 8, 11, 12). În plus, complicațiile plăgii sunt-

Cationii în cursul postoperator sunt mai frecvente la pacienții cu transplant obez (6, 10-12). O altă problemă este apariția mai frecventă a diabetului zaharat după transplant la pacienții care sunt deja supraponderali înainte de transplant (6, 10, 12). Pe scurt, însă, efectele pe termen lung asupra supraviețuirii pacientului și a transplantului la pacienții obezi nu sunt suficient de severe pentru a preveni un transplant. Cu toate acestea, există o morbiditate postoperatorie crescută, astfel încât pacienții trebuie sfătuiți să reducă greutatea înainte de transplant. Cu toate acestea, posibilele consecințe ale unei astfel de pierderi în greutate nu au fost încă investigate în studii controlate. Interesant este faptul că recent s-a demonstrat că pacienții supraponderali primesc un transplant de rinichi mai rar decât pacienții comparabili cu greutate normală, deși au existat diferențe între femei și bărbați în ceea ce privește gradul de obezitate observat. La fel și probabilitatea-

NUTRIȚIA PENTRU BOLILE RENALE

Tabel: Patomecanisme ale medicamentelor diabetogene (29)

Corticosteroizi imunosupresori
Ciclosporină Sirolimus Tacrolimus

Patogenie • scăderea sensibilității la insulină periferică • inhibarea producției și secreției de insulină • creșterea gluconeogenezei • scăderea secreției de insulină • scăderea producției de insulină • creșterea rezistenței la insulină periferică • scăderea secreției de insulină la glicoză • scăderea secreției de insulină • scăderea producției de insulină

Comentariu • Doza dependentă • Riscul potențial de NODAT redus fără administrarea de corticosteroizi
• Dependentă de doză
• Creșterea diabetogenului în asociere cu inhibitori de calcineurină • Dependență de doză

Etnie Vârstă Sarcină familială Donare cadavru HLA nepotrivire

Ajustarea imunosupresiei: • Corticosteroizi • Tacrolimus • Ciclosporină
Obezitatea

Figura: Factori de risc pentru NODAT (29).

Studiul a arătat că supraviețuirea medie pe termen lung după NODAT a scăzut semnificativ de la 8,1 la 11,0 ani (15). Un alt studiu a constatat că la 5 ani de la transplant, 83 la sută dintre pacienții cu NODAT erau încă în viață, comparativ cu 93 la sută dintre cei care nu au diabet (14). Supraviețuirea transplantului scade, de asemenea, deși această diferență pare să fie în concordanță cu scăderea supraviețuirii pacientului. O altă consecință este creșterea infecțiilor și a sepsisului. Există dovezi că hiperglicemia modifică răspunsul imun (16, 17). Infecțiile tractului urinar și pneumonia sunt în centrul infecției. Alte complicații asociate cu diabetul zaharat, cum ar fi Ke-

Toacidoza și hiperosmolaritatea, precum și problemele oftalmologice, cum ar fi retinopatia, neuropatia și hipoglicemia severă, apar atât la NODAT, cât și la diabetici netransplantați (18). Aceleași linii directoare se aplică pentru diagnosticul de NODAT ca și pentru pacienții care nu sunt transplantați. Este important ca o măsurare a HbA1c să fie efectuată cel mai devreme la 3 luni de la transplant, deoarece există riscul unui rezultat fals negativ dacă se determină mai devreme. Se recomandă ca valoarea glucozei în repaus să fie determinată o dată pe săptămână în primele 4 săptămâni după transplant, indiferent de factorii de risc. Chiar și cu

NUTRIȚIA PENTRU BOLILE RENALE

6. Holley JL, Shapiro R, Lopatin WB și colab. Obezitatea ca factor de risc în urma transplantului renal cadaveric. Transplant 1990; 49: 387-389. 7. Bumgartner GL, Henry ML, Elkhammas E și colab. Obezitatea ca factor de risc după transplant combinat de pancreas/rinichi. Transplant 1995; 60: 1426-1430. 8. Meier-Kriesche HU, Vaghela M, Thambuganipalle R, și colab. Efectul indicelui de masă corporală asupra supraviețuirii pe termen lung a alogrefelor renale. Transplant 1999; 68: 1426-1430. 9. Modlin CS, Flechner SM, Goormastic M, și colab. Pacienții obezi ar trebui să piardă în greutate înainte de a primi un transplant de rinichi? Transplantul. 1997; 64: 599-604. 10. Gill IS, Hodge EE, Novick AC și colab. Impactul obezității asupra transplantului renal. Transplant Proc 1993; 25: 1047-1048.

11. Pirsch JD, Crossbow MJ, Knechtle SJ și colab. Obezitatea ca factor de risc în urma transplantului renal. Transplant 1995; 59: 631-647. 12. Proiecte HH, Anjum MR, Wynn JJ și colab. Impactul obezității înainte de transplant asupra rezultatelor transplantului renal. 13. John S. Gill, Elizabeth Hendren, Jianghu Dong, Olwyn Johnston, Jagbir Gill. Asocierea diferențială a indicelui de masă corporală cu accesul la transplantul de rinichi la bărbați și femei. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9: 951-959. 14. Kasiske BL, Snyder JJ, Gilbertson D, Matas AJ. Diabet zaharat după transplant de rinichi în Statele Unite, Am J Transplant. 2003; 3 (2): 178. 15. Jindal RM, Hjelmesaeth J. Impactul și managementul diabetului zaharat post-transplant, Transplant. 2000; 70 (11 Suppl): SS58.