Dieta în DMP: Ce este potrivit și util?
Dieta în DMP: ceea ce este potrivit și util?
7,6 milioane de diabetici trăiesc în Germania. Acest lucru face din Germania una dintre cele zece țări din lume cu cel mai mare număr absolut de persoane cu diabet zaharat (1, 2). 95% dintre persoanele cu diabet suferă de diabet de tip 2, care este asociat cu obezitatea și lipsa exercițiului (3). În Germania, încă trei persoane pe oră mor de diabet, 40.000 de amputații și 2.000 de cazuri noi pe an, 3.000 de noi orbiri și alte 2.300 de cazuri noi de dializă pe an se datorează diabetului (4). Din 1998 până în 2011 numărul persoanelor care suferă de diabet a crescut cu 38% (Institutul Robert Koch).
Ce este de vină pentru această epidemie de diabet?
Aproximativ 60% dintre germani sunt supraponderali, aproximativ 20% sunt obezi și tendința este în creștere (5).
Pe lângă faptul că este supraponderal, în special obezitatea, lipsa exercițiilor fizice este un promotor crucial pentru dezvoltarea rezistenței musculare la insulină. Anterior, o dietă bogată în grăsimi era acuzată de excesul de calorii și de dezvoltarea obezității, dar acum accentul se pune din ce în ce mai mult pe aportul excesiv de carbohidrați care nu este adaptat lipsei crescânde de exerciții fizice. Acest lucru este subliniat de tot mai multe studii internaționale din ultimii ani, care demonstrează eficiența unei reduceri a carbohidraților (inclusiv a așa-numiților carbohidrați „complecși”) în schimbul proteinelor de înaltă calitate (6,7).
Noua orientare S3 „Prevenirea și terapia obezității” (DAG, DGE, DGEM, DDG) ia în considerare această schimbare de paradigmă, recomandând reducerea grăsimilor sau carbohidraților în stadiul 1 al terapiei și reducerea grăsimilor și carbohidraților în stadiul 2 va (8).
National Care Guideline (NVL) Terapia diabetului de tip 2
Actuala Ghid Național de Îngrijire pentru Terapia pentru Diabetul de Tip 2 (9) ia în considerare situația modificată a datelor, deoarece obiectivul terapiei nutriționale este de a obține o greutate corporală dorită sau o reducere a greutății și de a evita din nou creșterea în greutate. Alegerea dietei trebuie făcută individual (par. 5-10), deoarece datele de studiu sunt insuficiente pentru recomandare. Această afirmație este cu atât mai remarcabilă, deoarece până acum a fost recomandată o reducere a grăsimilor în schimbul carbohidraților complecși, dar aceasta nu mai este valabilă pe baza datelor actuale. Prin urmare, la punctele 5-11, se subliniază pe bună dreptate că persoanele cu diabet de tip 2 fără terapie cu insulină ar trebui învățate cum să recunoască alimentele care cresc glucoza plasmatică. Acestea sunt carbohidrați cu conținut scăzut de fibre, care ar trebui reduse în mod corespunzător dacă există o lipsă de exerciții fizice.
Pacienții care „injectează insulină” sunt sfătuiți să utilizeze tipul și cantitatea de carbohidrați din masă ca strategie esențială pentru controlul glicemiei. Termeni precum simplu și carbohidrați complecși mai bine în acest context scăzut de fibre sau. carbohidrați cu conținut ridicat de fibre a fi inlocuit. Amidonul este cel mai complex carbohidrat dintre toate, dar constă dintr-o combinație de molecule de glucoză, care sunt apoi defalcate în mod corespunzător în intestinul subțire și duc la o creștere bruscă a zahărului din sânge. Carbohidrații bogați în fibre sunt, totuși, absorbiți mult mai încet și, pe lângă o creștere mai mică a zahărului din sânge („zona de sub curbă”), conduc și la o saturație semnificativ mai bună. În plus, fibrele sunt esențiale pentru microbiota intestinală.
Au fost efectuate studii ample privind tipul de carbohidrați și indicele glicemic, dar cele mai mari dovezi s-au găsit în reducerea aportului total de carbohidrați sub 40% din energie. Acest lucru a fost cel mai eficient pentru îmbunătățirea controlului glicemic în diabetul de tip 2 și sindromul metabolic (10). Această reducere a carbohidraților în schimbul proteinelor îmbunătățește controlul glicemic, măsurat ca hiperinsulinemie postprandială redusă și, în diabetul de tip 2, reduce hiperglicemia și HbA1c (11).
NVL „Terapia diabetului de tip 2” recomandă, prin urmare, un aport de proteine de 10 până la 20% din energia totală (5-13) pentru diabetici, numai cu insuficiență renală este recomandat aportul zilnic anterior de proteine de 0,8 g/kg greutate corporală (5-14).
Programul de gestionare a bolilor (DMP) Diabet:
Tratament bazat pe starea actuală a științei medicale?
În materialele de informare și instruire scrise pentru medici pe tema DMP, publicate de companiile de asigurări de sănătate (12), se spune: „Baza tuturor comerțului terapeutic o constituie bazele de programe medicale bazate pe dovezi care au fost dezvoltate de profesioniști ... Deoarece cunoștințele medicale sunt în continuă evoluție, bazele programului devin verificate și actualizate periodic dacă este necesar. Medicii care participă la program se angajează să acționeze în conformitate cu aceste principii. "
În plus, cerințele pentru programele de tratament structurate pentru diabetul zaharat de tip 2 (Anexa 1, RSAV la §§ 28 b -28d): „Tratamentul conform stării actuale a științei medicale și luând în considerare orientările bazate pe dovezi sau în conformitate cu cele mai bune dovezi disponibile, precum și luarea în considerare a sectorului de îngrijire respectiv (§ 137 f, Abs. 2 Nr. 1 SGB V). "În plus față de terapia de bază se afirmă că pacienții cu diabet de tip 2 au acces la sfaturi nutriționale calificate specifice bolii (în special reducerea obezității) primit ca parte a unui program structurat de instruire și tratament. Scopul terapiei nutriționale, așa cum se menționează în terapia NVL pentru diabetul de tip 2, este o greutate corporală dorită sau o reducere a greutății, care ia în considerare circumstanțele individuale în alegerea dietei.
Ghidul S3 „Prevenirea și terapia obezității”
În recomandările practice pentru terapia dietetică pentru obezitate (5.20), se recomandă o abordare pas cu pas pentru reducerea greutății. În plus față de reducerea grăsimilor și/sau carbohidraților, se recomandă înlocuirea meselor cu produse cu formulă, precum și o dietă cu limită de timp cu formulă sub supraveghere medicală.
Ghidul evaluează, de asemenea, programele individuale, evaluate sistematic și ajunge la concluzia că programele convenționale pot realiza o scădere în greutate de trei până la cinci kilograme. Singurul program recomandat de înlocuire a meselor realizează o scădere medie în greutate de aproape zece kilograme. Cu o dietă formulă pură cu conținut scăzut de calorii, sunt posibile pierderi în greutate de până la 20 de kilograme.
Un program de reducere a greutății în ambulatoriu supravegheat din punct de vedere medical, cu înlocuirea mesei, a atins o reducere medie a greutății de 7,7 kg, cu o reducere de 65% a grăsimii corporale la diabetici de tip 2 în 12 săptămâni. HbA1c s-a îmbunătățit semnificativ de la 7,3 la 6,7%, cu o reducere simultană a medicației specifice diabetului (13).
Noi abordări terapeutice
Ficatul gras nealcoolic (NAFLD) se mută tot mai mult în centrul cercetării. „Nu orice persoană obeză mută într-un diabet de tip 2. Obezitatea și un stil de viață sedentar creează un milleu prediabetic cu multe tulburări metabolice ”, dar, potrivit prof. Hans Ulrich Häring, ar trebui să se ia în considerare„ că, pe lângă obezitatea metabolică benignă, apare și obezitatea metabolică malignă. Acest fenotip de obezitate malignă se caracterizează printr-o acumulare de grăsime ectopică, care favorizează în primul rând ficatul ”. Prof. Häring rezumă: „Fără ficat gras nu există diabet de tip 2” (14).
E. L. Lim din grupul de cercetare condus de Roy Taylor a arătat în 2011 (15) că o scădere în greutate de patru kilograme într-o săptămână cu o dietă specială foarte scăzută de calorii (VLCD) a redus conținutul de grăsime hepatică cu 30% și conținutul de grăsime pancreatică cu 10%. În același timp, s-a redus eliberarea de glucoză din ficat și glicemia rezultată în post. Faza deranjată, precoce și tardivă, a secreției de insulină a celulelor beta ar putea fi îmbunătățită ușor după o săptămână și aproape normalizată după opt săptămâni. De atunci, NAFLD a fost din ce în ce mai mult în centrul terapiei pentru diabetul de tip 2. Persoanele cu NAFLD nu numai că prezintă un risc semnificativ mai mare de a dezvolta diabet de tip 2, aproape indiferent de IMC, dar și mortalitatea prin boli cardiovasculare, infecții, cancer și mortalitatea de toate cauzele sunt crescute semnificativ (16).
Până în prezent nu există o terapie medicamentoasă eficientă pentru ficatul gras nealcoolic. Intervențiile sportive au arătat doar efecte marginale. Cea mai eficientă este o restricție semnificativă de energie limitată în timp (două săptămâni) (
rezumat
Creșterea enormă a diabetului de tip 2, care merge paralel cu creșterea obezității, reprezintă una dintre marile provocări ale viitorului pentru sistemul nostru de sănătate. O terapie medicamentoasă optimizată trebuie să fie întotdeauna însoțită de intervenția stilului de viață.
În plus față de creșterea activității fizice, accentul este așadar pe reducerea greutății. În special la pacienții obezi, conceptele de înlocuire a meselor s-au dovedit a fi superioare programelor convenționale, în special în ceea ce privește reducerea greutății și îmbunătățirea metabolică. DMP solicită pe bună dreptate terapie „în conformitate cu principiile programelor medicale bazate pe dovezi elaborate de experți”.
În special, grăsimea ectopică cu depuneri de grăsime în ficat (NAFLD) și pancreasul par a fi implicate cauzal în dezvoltarea diabetului de tip 2. Dacă aveți NAFLD, ar trebui să îngrășați în primul rând ficatul cu o dietă hipocalorică de 14 zile pentru a iniția pierderea în greutate. În nutriția pe termen lung, se recomandă o dietă cu conținut scăzut de carbohidrați, optimizată de proteine și modificată cu grăsimi, în conformitate cu o dietă mediteraneană modificată. Această reducere a greutății și schimbarea dietei ar trebui să fie însoțite în primul rând de antrenament de forță și pe termen mediu prin antrenament de forță și rezistență.
Listă de citit
(1) Raportul german privind sănătatea diabetului 2015, pagina 14
(2) IDF Diabetes Atlas (ediția a VI-a) Federația Internațională pentru Diabet, Bruxelles, Belgia (2013)
(3) Tamayo T, Rosenbauer J, Wild SH și colab. Diabetul în Europa: o actualizare. DiabetesRes Clin Pract. 2014; 103: 206-17)
(4) Danne Th, Siegel E: Strategia națională pentru diabet: „Toate semnele sunt verzi!?” Raportul german asupra sănătății diabetului Diabet 2015
(5) Mensink și colab.: Bundesgesundheitsbl. 2013; 56: 786-794
(6) Larsen și colab.: N. Engl. J. Med. 2010; 363: 2102-13
(7) Shai și colab.: N. Engl. J. Med. 2008; 359: 229-41
(8) Ghid interdisciplinar de calitate S3 pentru „Prevenirea și terapia obezității” (versiunea 2.0, aprilie 2014)
(9) Ghid național de îngrijire AWMF: Terapia diabetului de tip 2, versiune prescurtată, ediția 1 noiembrie 2014, Registrul AWMF: Nr. Nvl-001g
(10) Layman DK, Clifton P, Gannon MC, Krauss RM, Nuttall FQ: Proteine în sănătate optimă: boli de inimă și diabet de tip 2. Am J Clin Nutr 2008, 87: 1571S-1575S
(11) Walker-Lasker DA, Evans EM, Layman DK: carbohidrați moderati, dieta moderată cu scăderea în greutate a proteinelor reduce riscul bolilor cardiovasculare în comparație cu o dietă bogată în carbohidrați, adulți cu proteine scăzute la obezi: un studiu clinic randomizat. Nutr & Metab 2008, 5: 30-39
(12) Programul de gestionare a bolilor (DMP) Ghid comun prin programele structurate de tratament - informații scrise și materiale de instruire pentru medici
(13) Walle H și colab.: Obezitatea și diabetul zaharat de tip 2 - rezultatele unui program de reducere a greutății în ambulatoriu, controlat medical, la pacienții cu diabet zaharat de tip 2. Obezitate 2010; 4: 149-154
(14) Prof. Hans-Ulrich Häring, Tübingen, AdipositasSpektrum, numărul 3-2012, anul 8