Dileme diagnostice în retinită și endoftalmită ochi - ochi - 2020
subiecte
abstract
introducere
În 2008, Grupul internațional de studiu asupra uveitei a revizuit clasificarea anatomică originală a uveitei pentru a include doar categorii etiologice largi de uveită infecțioasă și neinfecțioasă (precum și mascaradele non-uveite) 1. A fost identificată o dihotomie majoră în inflamația intraoculară. Infecțiile segmentului posterior pot avea un impact vizual extraordinar, mai ales dacă tratamentul este inițiat accidental cu corticosteroizi injectabili sau orali. Clinicianul care se pregătește să trateze intermediare, posterioare sau panuveite semnificative se confruntă, prin urmare, cu o provocare de diagnostic urgentă. În primul rând, este această uveită infecțioasă sau neinfecțioasă? Este mai probabil ca bacteriile, ciupercile, virusurile sau alți agenți patogeni să provoace aceste caracteristici clinice dacă sunt contagioase? Care este urgența tratamentului empiric antiinfecțios înainte de confirmarea diagnosticului final?
Provocări de diagnostic
În unele cazuri de uveită infecțioasă, infecția este atât de evidentă încât nu reprezintă o provocare de diagnostic. De exemplu, se crede că durerea, hipopionul și tulburările vizuale sunt infecțioase în decurs de 1-2 săptămâni de la extracția cataractei, probabil bacteriene și tratate cu antibiotice intravitreale. Retinita necrotizantă periferică confluentă, 360 ° la unul sau la ambii ochi, cu sau fără imunodeficiență, ar trebui, cel puțin inițial, să fie suspectată de necroză acută a retinei (ARN) din cauza herpesului simplex sau a varicelei zoster și, eventual, să progreseze rapid și să aibă efecte antivirale intravitreale și sistemice agresive Terapie. Chiar și scenarii clinice simple, cum ar fi acestea, pot prezenta dileme diagnostice, deoarece nu toate bolile endoftalmitei clinice pot fi confirmate ca infecțioase folosind tehnici moleculare 2 și alte infecții pot imita ARN. 3 Bolile neoplazice pot imita și infecțiile intraoculare (Figura 1).
Dilemele de diagnostic pentru endoftalmita apar atunci când oricare dintre caracteristicile cheie, cum ar fi durerea, roșeața, hipopionul, fibrina sau umorul vitros, sunt relativ clare. Problemele de diagnostic în corioretinită apar în primul rând atunci când opacitățile preretinale împiedică examinarea adecvată a coroidei retiniene sau tiparul infecției este atipic pentru tiparul așteptat, de exemplu atunci când retinita herpetică necrotizantă este mai focală decât difuză (Figura suplimentară 5). Istoricul medical al pacientului poate să nu aibă dovezi ale cauzei unei infecții transmise de sânge care provoacă endoftalmită endogenă. În mod similar, este posibil să nu existe o afectare a sistemului imunitar sau o ședere într-o zonă endemică pentru toxoplasmoză, ceea ce ar putea explica susceptibilitatea la corioretinită infecțioasă. Cu toate acestea, un istoric medical cuprinzător, împreună cu o examinare fizică a ochiului, rămâne un prim pas important în diagnosticarea uveitei infecțioase.
Semne oculare importante în endoftalmită
Hipopionul este semnul clasic de diagnostic al endoftalmitei, dar este singurul indicator nesigur. Hipopionii plate, stratificate și în mișcare sunt frecvente în uveita Behcet. Ele pot fi, de asemenea, manifestări ale infiltrării leucemice sau ale retinoblastomului difuz și, din păcate, sunt văzute de medic în endoftalmita infecțioasă foarte timpurie și cu progres rapid în care s-a format fibrină insuficientă pentru a forma vârful hipopionului. Reacțiile medicamentoase precum „endoftalmita sterilă” datorită injecției intravitreale de triamcinolon acetonidă sau administrării orale de rifabutină conduc, de asemenea, la hipopion neinfecțios (Figura suplimentară 6). 21 Cu excepția lui Behcet, hipopionul uveitei neinfecțioase are mai mult o margine superioară curbată (cum ar fi unghia sau un onix). Posibila apariție a hipopionului după creșterea și scăderea inflamației postoperatorii cu răspuns parțial la corticosteroizi topici este aproape întotdeauna o indicație a continuării tratamentului cu cultură și antibiotice intravitreale.
Semne oculare importante în corioretinite
Simptomele clinice relevante în corioretinita includ prezența sau absența necrozei retiniene; Mărimea, forma și orientarea leziunilor; Gradul de opacitate; grosime aparentă; și confluența sau focalitatea leziunilor, împreună cu caracteristicile lor de culoare și margine. Semnele inflamatorii asociate, cum ar fi teaca arteriolară sau venoasă, ocluzia vasculară, angiita ramificată mată (Figura suplimentară 7) și intensitatea inflamației vitroase și a camerei anterioare sunt de asemenea importante. Recunoașterea modelelor este în mare măsură ajutată de experiență din cauza numărului de caracteristici care trebuie recunoscute și a diferențelor mari.
Uveita sifilitică poate imita endoftalmita endogenă cu hipopion și opacități vitroase dense, precum și corioretinite virale cu umflare retiniană și opacități pretinale (Figura suplimentară 8). 22 După dizolvare, se observă modificări ușoare ale pigmentului cu afectarea epiteliului pigmentar retinian, dar sifilisul este rar necrozant. Conversia la corioretinită necrozantă a fost descrisă după injecția intravitreacă de triamcinolonă. 23
Tabelul 1 rezumă trăsăturile clinice ale celor mai frecvente tipuri de corioretinită și variantele sale. Figura 1 prezintă toxoplasmoza difuză, infecția confundată cel mai adesea cu necroza retiniană acută și provocând întârzieri în tratament.
Toxoplasmoză difuză. Corioretinita a fost inițial diagnosticată eronat ca necroză acută a retinei. (a) Acest bărbat mai în vârstă ar fi putut contracta toxoplasmoză în timp ce făcea grădină în noua sa casă. El a fost anticorp IgM și IgG pozitiv pentru toxoplasmoză. Rețineți leziunea focală din stânga, care pare să se fi răspândit difuz într-o corioretinită cu margini netede. E ceață sticloasă. PCR vitros a fost pozitiv pentru toxoplasmoză. (b) Această femeie în vârstă a dezvoltat ceea ce pare a fi o reactivare focală clasică a corioretinitei toxoplasmatice după extracția cataractei. A fost tratată cu doxiciclină de mai multe ori, de fiecare dată când medicamentul a fost oprit. Infecția s-a răspândit inferior și în timp. Viziunea era doar mișcări ale mâinilor.
Teste auxiliare pentru confirmarea diagnosticului funcțional
Se presupune că toți pacienții cu inflamație intraoculară vor avea antecedente medicale relevante, raze X și teste de sânge de bază, inclusiv serologie a sifilisului. Corioretinita este aproape întotdeauna o indicație pentru testarea HIV.
Un număr complet de sânge, un panou chimic, analiza urinei, proteine C-reactive, herpes simplex, citomegalovirus, virusul Epstein-Barr și serologii infectioase cu toxoplasmoza pot fi de ajutor în evaluarea expunerilor anterioare, chiar dacă acestea nu confirmă direct etiologia infecției intraoculare. . Infecția anterioară a varicelei este de obicei acceptată în locul serologiei varicelei zoster. O vaccinare anterioară împotriva varicelei nu exclude neapărat necroza retiniană acută legată de varicelă.
Angiografia este cea mai utilă în corioretinita toxoplasmatică, care a marcat un blocaj precoce al leziunii cu o margine hiperfluorescentă tardivă cu colorant fluoresceinic. În angiografia verde cu indocianină, pete întunecate proeminente înconjoară leziunea (Figura 2). Tomografia cu coerență optică (OCT) arată, de obicei, și hiperreflectivitate retiniană internă. Pentru leziunile groase, crescute și opace, OCT este foarte util pentru a exclude implicarea coroidă sau subretiniană.
Studii de imagistică asupra corioretinitei focale toxoplasmatice. (a) Imagine OCT prin leziune care arată hiperreflectivitatea retinei interioare cu umbrirea retinei exterioare și a coroidei. (b) Angiogramă timpurie, 50 sec. Există hipofluorescență a leziunii atât pe fluoresceina (stânga), cât și pe angiogramele indocianine (dreapta). (c) Faza mijlocie a angiogramei, 2, 33 min. Hiperfluorescența începe la marginea leziunii focale. ICG rămâne hipofluorescent. (d) Angiogramă târzie, 15, 11 min. Leziunea este aproape complet colorată cu fluoresceină. În ICG, leziunea este hipofluorescentă și înconjurată de pete întunecate care sunt cel mai vizibile în macula temporală.
Ecografia este utilizată în mod obișnuit pentru a diagnostica endoftalmita atunci când segmentul posterior nu este vizibil. Dacă umorul vitros nu este afectat, este mai puțin probabil să existe endoftalmită, cu excepția cazului în care există o endoftalmită exogenă limitată cu intrare anterioară sau cheratită. Cu toate acestea, ultrasunetele nu sunt specifice: pot arăta doar severitatea implicării posterioare și dacă există un detașament de retină sau un abces. Vitreita poate fi minimă în endoftalmita intracapsulară, întârziată, ducând la un diagnostic greșit. Cu toate acestea, vitreita este de obicei condiția esențială pentru endoftalmită (Figura 3). Trăsăturile compatibile cu endoftalmita includ filamente și membrane cu mobilitate limitată. În cazul infecției postoperatorii întârziate, amploarea infecției intracapsulare va determina gradul de debridare chirurgicală necesară, inclusiv dacă lentila intraoculară trebuie îndepărtată. Ecografia poate fi utilizată pentru a prezice constatările anterioare operației. Dacă endoftalmita persistă, ultrasunetele pot ajuta la localizarea focarelor infectate (Figura 4).
Sonografia în diagnosticul endoftalmitei postoperatorii. (a) Aspect clasic al rafturilor și membranelor din sticlă în ultrasunetele cu scanare B. Variațiile în câștig pot schimba aspectul opacităților în vitros. (b) Hiperreflectivitatea capsulei în cazul debutului întârziat al endoftalmitei cu depozite intracapsulare dense. Vitrosul conține unele depozite dense, dar nu este infiltrat difuz. Absența inflamației vitroase sau a opacificării sugerează că nu există endoftalmită, cu excepția formelor anterioare limitate.
Endoftalmita fungică persistentă după vitrectomia pars plana și îndepărtarea sacului capsular infectat. În timpul unei a doua operații, întreaga pungă și implantul de lentile au fost îndepărtate, dar inflamația a rămas. Ecografia a confirmat depuneri focale în zona corpului ciliar în meridianul unde au fost găsite plăcile capsulare infectate. (a) În fața ecuatorului la 3:00 a.m. (3EA) există un depozit focal în zona corpului ciliar. (b) Scanarea segmentului anterior B confirmă depunerea corpului ciliar în poziția 3:00 (3T). Rețineți procesele ciliare din stânga depozitului. În timpul operației, a fost găsit un depozit alb focal între orele 3 și 4, care a aderat la procesele ciliare. Îndepărtarea cu tăietorul vitros și cosurile, urmată de injecții repetate de amfotericină, a permis vindecarea infecției.
În anumite centre, testarea PCR a probelor de sticlă în endoftalmita suspectată bacteriană sau fungică este bine stabilită. 2, 29, 30, 31, 32, 33, 34 Acordul de cultură este aproape de 100%, cu o sensibilitate mai mare în testarea PCR. 29, 34 Ipoteza este că PCR va înlocui în cele din urmă testarea culturii și a sensibilității (prin amplificarea loci cunoscute pentru a determina rezistența la antibiotice 35) și permițând detectarea unor agenți patogeni neașteptați, provocatori sau necunoscuți anterior . 9, 36, 37 Boala intraoculară Whipple poate fi diagnosticată prin PCR folosind umor apos sau umor vitros. Două rezultate pozitive sunt considerate un diagnostic definitiv al uveitei legate de boala Whipple. 38
Există mai multe serii de cazuri care rezumă rezultatele testării PCR pentru umor apos sau umor vitros în cazurile în care cultura este ineficientă sau indisponibilă, în principal corioretinită virală sau protozoară. 39, 40, 41, 42, 43 Umorul apos pare a fi un substrat adecvat pentru testare, iar un robinet vitros este rar necesar, deși vitrosul poate fi folosit și pentru testare. S-a raportat că cultivarea lichidului vitros pentru toxoplasmoză folosind medii virale este posibilă în infecțiile răspândite și difuze. 44 Corioretinita tuberculoasă 45 are potențialul de a fi detectabilă prin testarea PCR, deși par să fie necesare numere mai mari de copii decât pentru exemplarele de ochi care nu au fost cultivate în cultură. 46 de protocoale PCR optimizate pentru confirmarea Mycobacterium tuberculosis din culturi, mai degrabă decât fluide biologice, nu sunt instrumente de diagnostic eficiente și produc rezultate fals negative atunci când sunt aplicate pe probe de ochi. Anticorpul sifilis intraocular poate fi testat folosind umorul apos și a fost raportată și confirmarea PCR a uveitei sifilitice. 47
Tabelul 2 rezumă testele de diagnostic preferate care pot fi efectuate cu lichid intraocular. Cultura altor fluide corporale poate fi utilă în uveita endogenă, iar serologia este utilă în sifilis. Reacțiile de hipersensibilitate de tip întârziat (Mantoux) și testele de eliberare a interferonului γ sunt utile în diagnosticarea corioretinitei tuberculoase.
În unele cazuri, biopsia sau aspirația retiniană este următorul pas după PCR sau cultură. De obicei, acesta este cazul în care limfomul se află în diferențial, ceea ce ar necesita histopatologie pentru a diagnostica. O biopsie retiniană cu incluziuni citomegalice sau tahoiți toxoplasmatici poate fi diagnosticată. Confirmarea prin teste imunohistochimice este recomandată pentru herpes simplex sau varicela zoster. Histopatologia are avantaje distincte față de testele moleculare selective, cum ar fi PCR, atunci când starea clinică este necunoscută și testele nu sunt doar pentru confirmare. Permite ca cazul să fie corect atribuit uveitei neinfecțioase, uveitei infecțioase sau neoplaziei. Diapozitivele rezultate pot fi colorate cu preparate care conțin iod pentru a identifica organismele care ar fi gram-pozitive pe frotiurile convenționale, colorate cu anticorpi selectivi sau prelucrate prin hibridizare in situ ca formă de PCR pe bază de diapozitive. 48
Răspunsul la terapia empirică ca manevră de diagnostic
Primul obiectiv al terapiei empirice pentru uveita infecțioasă suspectată este de a reduce riscul pierderii vederii prin tratarea infecțiilor potențial rapide progresive și distructive înainte de finalizarea testelor de confirmare. Succesul comparabil al recoltării vitroase și al injectării de antibiotice în comparație cu vitrectomia pars plana cu injectarea de antibiotice se poate datora, în parte, vitezei cu care antibioticele pot fi administrate folosind protocolul de atingere și injectare. 49 Este posibil ca atingerea imediată a PCR cu antibiotice intravitreale, urmată de vitrectomia pars plana, atunci când timpul chirurgical poate fi determinat, să conducă la rezultate vizuale mai bune prin eliminarea mediatorilor inflamatori și a enzimelor litice din ochi.
În corioretinită, este obișnuit să începeți terapia antiherpetică în momentul prezentării, dacă se suspectează necroza acută a retinei. Un robinet apos de diagnostic pentru herpes simplex, herpes zoster și citomegalovirus poate fi păstrat până când rezultatele serologice ale sifilisului sunt cunoscute și poate fi apoi utilizat pentru a identifica agentul antiviral preferat (valganciclovir vs valacyclovir) și în cazul herpes simplex sau zoster pentru a specifica doza. întrucât zosterul necesită de obicei doze antivirale mai mari.
rezumat
Infecțiile oculare sunt suficient de rare și atât de variabile încât primele impresii clinice sunt adesea greșite. Abilitățile clinice concentrate și experiența largă sunt utile. Este esențială utilizarea în cunoștință de cauză a testelor auxiliare. Unele infecții, în special endoftalmita acută și necroza retiniană acută, necesită tratament urgent. Utilizarea în condiții de siguranță a corticosteroizilor în cazuri și mascarade ambigue necesită stăpânire.