Disertație pentru obținerea diplomei de doctor în medicină - PDF descărcare gratuită
De la Clinica Chirurgicală și Policlinică pentru Chirurgie Generală, Viscerală și Toracică a Universității din Hamburg Centrul de Medicină Operativă al Centrului Medical Universitar Hamburg-Eppendorf Univ. Prof. Dr. med. Jakob R. Izbicki Rezultate postoperatorii pe termen lung ale unui studiu prospectiv randomizat pentru a determina calitatea vieții la pacienții cu pancreatită cronică după operație de rezecție sau proceduri de conservare a organelor Disertație pentru obținerea diplomei de doctor în medicină la Departamentul de Medicină de la Universitatea din Hamburg prezentată de Jens-Peter Bruhn de la Neumünster Hamburg 2006 1
8. Anexă (chestionar privind calitatea vieții) 99-102 9. Mulțumiri, curriculum vitae 103 3
Într-un prim studiu randomizat, cele două proceduri (Whipple de conservare a pilorului (PPPD) și intervenția chirurgicală Frey) au fost comparate între ele (66). Urmărirea mediană de 24 de luni a arătat o calitate a vieții îmbunătățită la pacienții cu intervenția chirurgicală Frey, în timp ce chirurgia PPPD a arătat o morbiditate postoperatorie mai mare. Investigațiile pe termen lung ale acestui studiu randomizat nu sunt încă disponibile și sunt scopul acestui studiu. Urmează următoarele întrebări, care urmează să fie examinate și răspunse prin lucrarea de față: 1. Procedura mai prietenoasă cu organele oferă avantaje pe termen lung în ceea ce privește funcția pancreatică (funcția endo/exocrină)? 2. Sunt ambele proceduri comparabile în ceea ce privește îmbunătățirea calității vieții? 3. Rezecția clasică sau rezecția/drenajul combinat oferă o reducere mai bună a durerii? 4. Pot ambele metode să atingă un nivel la fel de ridicat de reabilitare profesională și socială? 5. Există diferențe de mortalitate pe termen lung? 6. Pot fi eliminate complicațiile din organele învecinate pe termen lung? 7. Consumul continuu de alcool afectează intensitatea durerii, funcția pancreatică exocrină și endocrină 7
4.8. Indicații pentru terapia chirurgicală a pancreatitei cronice Terapia pancreatitei cronice constă în principal dintr-o abordare conservatoare, orientată spre simptome. Dacă boala are ca rezultat dureri refractare la terapie cu doze mari de analgezice sau complicații în organele vecine, este indicat tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice. Complicațiile includ stenoze ale duodenului sau ale căilor biliare, hipertensiune portală datorată unei tromboze venoase splenice, sângerări intestinale din pseudoaneurismele în contextul pancreatitei cronice și complicații ale pseudochisturilor pancreatice. Terapia chirurgicală pentru pancreatita cronică depinde de localizarea și patomorfologia rezultatelor. Obiectivele terapiei chirurgicale a pancreatitei cronice sunt - eliberarea de durere - restabilirea continuității enterale și biliare - conservarea funcției pancreatice exo- și endocrine - reabilitarea socială și ocupațională - îmbunătățirea calității vieții. interes științific, deoarece nu sunt disponibile încă rezultate pe termen lung din studii randomizate. 57
4.9. Proceduri chirurgicale Terapia chirurgicală pentru pancreatita cronică poate fi împărțită în două grupe: operații cu scopul drenării canalului pancreatic mărit și operații cu scopul rezecției țesutului pancreatic bolnav. Scopul procedurii de drenaj este de a ameliora presiunea canalului pancreatic și a parenchimului și de a o scurge printr-o buclă jejunală oprită. Presupunând că dilatarea conductelor este o expresie a hipertensiunii intraductale și că aproximativ 40 până la 60% dintre pacienții cu durere au ectazie ductală, chirurgia de drenaj a devenit o procedură standard în tratamentul pancreatitei cronice (51). Implementarea clinică și decompresia canalului pancreatic au fost întreprinse pentru prima dată în anii 1950 de către DuVal și Zollinger (148). Coada pancreasului a fost rezecată și s-a efectuat o pancreaticojejunostomie termino-terminală sau termino-laterală pentru drenajul retrograd al canalului pancreatic. 58
4. 9. 1 Operațiunea de drenaj conform Partington și Rochelle Operația de drenaj a fost modificată în continuare în 1960 de Partington și Rochelle (101). Au renunțat la splenectomie și au efectuat un drenaj laterolateral al canalului pancreatic printr-o buclă j ejunală dezactivată. Timp de decenii, această procedură chirurgicală a fost operația standard de drenaj pentru pancreatita cronică (Fig. 14). Fig. 14: Pancreaticojejunostomie latero-laterală (Partington-Rochelle) Canalul pancreatic lărgit (Wirsungianus și Santorini) este decupat în formă de V și deviat printr-o pancreaticojejunostomie longitudinală lungă conform Y-Roux. Această intervenție chirurgicală este o procedură sigură, cu mortalitate și morbiditate reduse (3, 19.100). 59
Reducerea durerii imediat postoperator este de 80%, dar numai 65% după o perioadă mai lungă (3, 27, 58). Rezultatele pe termen lung ale operației de drenaj ca terapie pentru pancreatita cronică au fost, prin urmare, destul de dezamăgitoare (3). O treime până la jumătate a avut tendința de a reapărea (27,58). Posibila cauză a ratei ridicate de reapariție a durerii este că capul pancreasului rămâne neatins în timpul procedurii de drenaj. Majoritatea pacienților cu pancreatită cronică au capul pancreatic inflamat. Capul mărit al pancreasului duce ulterior la blocarea canalului pancreatic. Cu toate acestea, drenarea canalului pancreatic congestionat singur nu poate garanta o eliberare satisfăcătoare de durere în toate cazurile, deoarece capul pancreatic inflamat în sine poate provoca durere printr-o serie de mecanisme. 60
4.9.2 Rezecția clasică conform Whipple Ca o singură opțiune de tratament suplimentară și îndelungată, operația clasică Whipple a fost de zeci de ani tratamentul chirurgical standard pentru pancreatita cronică (136). Operația Whipple a fost prototipul pentru rezecție în tratamentul chirurgical al pancreatitei cronice. Fig. 15: Desen schematic al pancreaticoduodenectomiei parțiale clasice conform Whipple. 61
4.9.3. Operația Whipple de conservare a pilorului (pancreaticoduodenectomie de conservare a pilorului pentru PPPD scurt) Operația Whipple de conservare a pilorului a fost introdusă în 1942 de K. Watson (135) și a cunoscut renașterea în anii optzeci de W. Traverso și W. Longmire la UCLA din California. Ulcerul peptic și sindromul de dumping ca complicații ale operației clasice Whipple ar putea fi astfel evitate. Studii mai recente arată mortalitatea în spitale între 0 și 4% (40, 57, 95, 129, 130). Cea mai frecventă complicație postoperatorie (30%) este golirea gastrică întârziată, care apare adesea doar temporar (65.134). Ca urmare a pierderii mari de organe, funcția pancreatică globală se deteriorează la majoritatea pacienților. Aproximativ. 1/3 din pacienți trebuie înlocuiți cu fermenti pancreatici, 50% dintre pacienți suferă de diabet zaharat după 5 ani (29, 36, 96) În ceea ce privește calitatea vieții, pancreaticoduodenectomia care păstrează pilor prezintă rezultate excelente. 85-95% dintre pacienți au fost persistent fără durere după 5 ani (95, 96.130). Fig. 1: Rezecția capului pancreatic care păstrează pilor conform Traverso și Longmire (128): Duodenopancreatectomie parțială cu diviziune postpilorică a duodenului și conservarea stomacului. 62
Fig. 2: După pancreatojejunostomie și hepaticojejunostomie, se efectuează duodenojejunostomia terminal-laterală pentru drenarea stomacului. 63
Rata mortalității 1,1%. Doi pacienți au murit ca urmare a sepsisului după insuficiență de sutură și unul din embolie pulmonară (14, 15, 16, 17, 18, 19). Studiile pe termen lung arată o libertate durabilă de durere la 79% dintre pacienți. 48% dintre pacienți prezentau un metabolism normoglicemic, 22% un latent și 30% un diabet zaharat manifest. 66% dintre pacienți au trebuit să ia substituție enzimatică din cauza insuficienței exocrine (19). 65
Fig. 16: Rezecția conservării duodenului a capului pancreatic conform Beger (11) b) este rezecată o parte a capului pancreatic dintre partea duodenală a venei porte și canalul biliar comun intrapancreatic, c) reconstrucția cu o pancreaticojejunostomie cap la cap la capătul de rezecție al capului pancreatic 66