Disfuncție erectilă - Ce trebuie să faceți dacă nu aveți o erecție • Allgemeinearzt-Online
Aproape fiecare al cincilea bărbat din Germania este afectat de disfuncția erectilă (DE). Numărul cazurilor neraportate este probabil mult mai mare. Cauzele disfuncției erectile nu sunt doar organice, ci și psihologice. De la lansarea inhibitorului fosfodiesterazei-5, a fost găsită o soluție pentru ED la nivel de medicament.
Disfuncția erectilă descrie incapacitatea persistentă de a obține și/sau de a menține o erecție suficientă pentru a putea avea relații sexuale [1]. Nu este neobișnuit ca ED să aibă un impact asupra stării de sănătate psihosocială a bărbatului afectat, a partenerului său și a celor din jur. Acest lucru limitează semnificativ calitatea vieții pacientului. Unele studii epidemiologice au arătat că aproximativ 5-20% dintre bărbați suferă de ED [2]. Numai în Germania, aproximativ 4-6 milioane sunt afectați, dar numai 15-20% dintre bărbați pot fi tratați. ED poate fi găsit la toate grupele de vârstă, dar prevalența crește semnificativ începând cu deceniul 5 al vieții [3].
Factorii de risc organici ai ED includ boli cardiovasculare, sedentarism, obezitate, fumat, abuz de alcool, hipercolesterolemie, diabet, leziuni ale bazinului și nervilor, efecte secundare ale medicamentelor, hipogonadism, leziuni ale organelor genitale și prostatectomii radicale anterioare fără retenție nervoasă (Fig. 1) [ 3, 4]. În plus, bolile mentale neorganice joacă, de asemenea, un rol: stresul în viața de zi cu zi și la locul de muncă, depresia, problemele de relație și lipsa de experiență sexuală [5].
Anamneza sensibilă este obligatorie
Atunci când un pacient cu ED este prezentat pentru prima dată, este necesară o anamneză generală, întrebând despre boli metabolice, boli cardiovasculare și factori de risc, factori de influență neurogenă, boli psihiatrice, substanțe nocive, medicamente și operații anterioare. În plus, severitatea ED ar trebui să fie obiectivată cu un chestionar standardizat, cum ar fi B. Indicele internațional al funcției erectile (IIEF). Un istoric sexual este obligatoriu și la prima prezentare.
În timpul examinării fizice, trebuie acordată atenție organelor genitale externe (criptorhidie, induratio penis plastica) și caracteristicilor sexuale secundare (ginecomastie), iar un examen rectal digital trebuie efectuat de la vârsta de 45 de ani. Tensiunea arterială, pulsul (inclusiv impulsurile periferice) și ECG trebuie măsurate pentru evaluarea stării cardiovasculare. Starea neurologică este determinată prin examinarea dermatomilor și reflexelor lombosacrale (reflexul cremaster, reflexul bulbocavernos și reflexul anal) (Fig. 2).
Testele de laborator necesită analiza glicemiei în post, a trigliceridelor, a colesterolului total, a colesterolului LDL și HDL și a testosteronului total. Dacă este suspectat clinic, are sens să se determine și TSH (inclusiv T3/T4) și, dacă nivelul de testosteron este scăzut, prolactină, FSH și LH. De la vârsta de 45 de ani, trebuie verificată și valoarea PSA. Examinarea Doppler a penisului ca parte a testului de injectare a penisului sa dovedit a fi un instrument de diagnostic deosebit de util. Pacientului i se administrează o injecție intracavernă, de ex. B. Alprostadil 10 μg, injectat și aportul vascular penian evaluat în faza tumescentă a penisului [6].
Terapia disfuncției erectile
Terapia ED (Fig. 3) ar trebui să vizeze inițial modificările stilului de viață: mai mult exercițiu, reducerea greutății, dieta sănătoasă și evitarea meselor grase, oprirea nicotinei și consumul de alcool moderat [7]. În ceea ce privește opțiunile terapeutice suplimentare, trebuie luată în considerare cu atenție dacă activitatea sexuală în sine reprezintă un potențial pericol pentru pacientul impotent.
În acest sens, stratificarea riscului este realizată de Conferința de consens Princeton (a se vedea tabelul 1). Pacienții clasificați cu risc scăzut nu au prezentat contraindicații pentru activitatea sexuală sau terapie pentru ED. La pacienții cu risc mediu, ar trebui să aibă loc un nou diagnostic cu o clasificare ulterioară în risc scăzut sau ridicat. O contraindicație pentru activitatea sexuală și terapia pentru ED este la pacienții cu profil de risc ridicat. Acești pacienți sunt recomandați să se supună stabilizării cardiace înainte de terapie sau activitate sexuală [8].
Omul impotent are un risc semnificativ mai mare de infarct miocardic și accident vascular cerebral. Prin urmare, o evaluare cardiacă este inevitabilă în diagnosticul inițial al DE și, în consecință, și la bărbații care au fost deja prostatectomizați și au factori de risc cardiovascular [9].
Inhibitori ai fosfodiesterazei 5
Ca o opțiune de primă linie, terapia medicamentoasă care utilizează inhibitori de fosfodiesterază 5 (inhibitori PDE 5) s-a dovedit. De la lansarea pe piață a sildenafilului (Viagra®) în 1998, tadalafilul (Cialis®) și vardenafilul (Levitra®) s-au stabilit și în tratamentul ED. Toate cele trei ingrediente active declanșează eliberarea de oxid nitric de NO prin cascade de semnal, provocând astfel vasodilatația corpurilor cavernoase, ceea ce duce în cele din urmă la o erecție. Cu toate acestea, trebuie remarcat faptul că, dacă nu există stimul sexual, inhibitorii PDE-5 sunt ineficienți. Medicamentul care trebuie prescris depinde în mare măsură de experiența pacientului și, de asemenea, de dacă inhibitorul PDE-5 este necesar pentru terapia pe termen lung sau terapia la cerere. Atunci când se compară terapia pe termen lung sau terapia de ameliorare, studiile nu au arătat până acum niciun avantaj sau dezavantaj în ceea ce privește forma respectivă de administrare.
Sildenafilul trebuie administrat cu 30-60 minute înainte de actul sexual pentru a fi pe deplin eficient. Dozele care trebuie administrate sunt de 25 mg, 50 mg și 100 mg, cu o doză inițială de 50 mg. Durata acțiunii poate fi de până la 12 ore. Tadalafilul trebuie luat cu 30 de minute înainte de actul sexual, efectul său maxim se desfășoară doar după două ore, care poate dura până la 36 de ore! Este disponibil în doze de 10 mg și 20 mg, doza inițială este de 10 mg. Vardenafilul trebuie să dureze, de asemenea, 30 de minute. să fie luate înainte de actul sexual. Se administrează în doze de 5 mg, 10 mg și 20 mg, cu o doză de încărcare de 10 mg.
Mesele bogate în grăsimi trebuie evitate înainte de a lua vardenafil și sildenafil. Efectele secundare ale inhibitorilor PDE-5 sunt cefalee (10-16%), roșeață (5-12%), dureri de spate și mialgie (6%), dispepsie (4-12%), secreții nazale (1-10%), amețeli ( 2-3%) și tulburări vizuale (2%). Cu toate acestea, efectele secundare au fost în general clasificate ca moderate și autolimitante. La pacienții care iau ketoconazol, itraconazol, eritromicină, claritromicină și inhibitorii de protează ritonavir, saquinavir, trebuie observată o reducere a dozei. Pot fi necesare doze mai mari la pacienții care iau rifampicină, fenobarbital, fenitoină sau carbamazepină [6].
Inhibitori PDE-5 și inimă
Studiile clinice au reușit să excludă o rată mai mare de infarct miocardic la pacienții cu inhibitori PDE-5 comparativ cu populația generală. Mai mult, la niciun pacient cu angină pectorală stabilă nu s-a putut observa o legătură cu o deteriorare a timpului total de antrenament sau a timpului până la ischemie în timpul exercițiului.
Trebuie menționat, totuși, că nitrații sunt o contraindicație din cauza reacțiilor hipotensive imprevizibile dacă se iau în același timp inhibitori PDE-5. În cazul anginei pectorale în cadrul tratamentului cu inhibitori PDE-5, ar trebui utilizați alți agenți în locul nitroglicerinei. Nitroglicerina nu trebuie administrată decât la 24 de ore după administrarea sildenafilului și vardenafilului și la 48 de ore după administrarea tadalafilului.
Hipotensiunea ortostatică la administrarea inhibitorilor PDE-5 a fost observată în unele cazuri la pacienții tratați cu blocante α. Prin urmare, este contraindicată utilizarea simultană a vardenafilului cu α-blocante. Cu tadalafil se poate administra numai tamsulosin, cu sildenafil doza de 50 mg și 100 mg (nu 25 mg) poate fi luată numai la 4 ore după ultimul aport de α-blocant. Blocanții α la alegere ar trebui să fie alfuzozină sau tamsulosin [10].
Ajutor non-invaziv pentru erecția vidului
Ajutorul pentru erecția în vid (VEH) creează o presiune negativă în penis, provocând o adunare venoasă în corpurile cavernoase. Ieșirea venoasă este prevenită de un inel de constricție. În special pentru pacienții vârstnici care nu sunt potriviți pentru opțiuni de terapie alternativă, VEH este o posibilitate de act sexual, au fost raportate rate de eficacitate de 90%, cu rate de satisfacție de până la 94%. Cu toate acestea, doar 50-64% dintre bărbați continuă să utilizeze VEH după doi ani. Durerea penisului, amorțeala și ejacularea întârziată au fost observate ca reacții adverse nedorite la mai puțin de 30% dintre pacienți [11].
Terapia de linia a doua pentru ED
Dacă terapia cu inhibitori PDE-5 eșuează, terapia auto-injectabilă a țesutului erectil (SKAT, Caverject®) sau aplicarea intrauretrală a prostaglandinei E1 (MUSE®) sunt opțiunile de linia a doua.
SKAT constă din injecția intracavernă de alprostadil în forme de dozare de 5-40 µg. Înainte de actul sexual planificat, medicamentul este injectat vertical în țesutul erectil cu ajutorul unui stilou - după stabilirea dozei și dezinfectarea locului de puncție. Erecția apare de obicei după 5-15 minute și poate dura câteva ore. Dacă erecția durează> 4 ore, urologul trebuie consultat cât mai curând posibil pentru a evita priapismul.
Prima aplicație SKAT trebuie administrată în ambulatoriu sub supraveghere medicală, astfel încât pacientul să poată învăța cum să utilizeze SKAT. Complicațiile care pot apărea cu SKAT sunt durerea penisului (50%), erecțiile prelungite (5%), priapismul (1%) și fibroza țesutului erectil (2%). Până în prezent, SKAT s-a dovedit a fi cea mai eficientă dintre toate formele de tratament medicamentos al ED [6].
Cu MUSE®, o peletă de 125-1000 µg de prostaglandină E1 este administrată intrauretral înainte de actul sexual. Cele mai frecvente efecte secundare ale acestei terapii sunt durerea locală (29-41%), amețeala (1,9-14%) și sângerarea uretrală (5%) [12].
Proteze cavernoase ca opțiune de linia a treia
Opțiunea de linia a treia este tratamentul chirurgical al DE folosind o proteză peniană, care trebuie utilizat numai la pacienții pentru care nu au reușit toate opțiunile pentru terapia medicamentoasă. În plus, terapia de linia a treia necesită o capacitate manuală suficientă pentru a opera proteza țesutului erectil. Acesta din urmă poate fi împărțit în două forme: tipul semi-rigid flexibil și tipul gonflabil. Majoritatea bărbaților preferă versiunea gonflabilă, deoarece imită cel mai bine o erecție naturală.
În general, ratele de satisfacție ED de 70-87% pot fi demonstrate cu terapia chirurgicală. Se poate demonstra astfel că proteza penisului, ca ultimă soluție, este cea mai eficientă opțiune cu cea mai mare satisfacție a pacientului pentru tratamentul ED. Cele două complicații principale ale protezelor peniene sunt defecțiunile mecanice (→ literatură
Publicat în: Der Allgemeinarzt, 2013; 35 (5) paginile 34-39