Documentație de îngrijire - cu dragoste
Colectarea informațiilor servește la colectarea tuturor datelor relevante pentru îngrijire și asistență. Toate etapele ulterioare sunt derivate din aceasta.
Câmpul B: aici este reprodus nefiltrat și în sunetul original care dorește și are nevoie clientul pentru el însuși. Cu întrebările din câmpul B, conversația despre anamneză poate fi deschisă și încheiată.
Dacă clientul nu poate face acest lucru din cauza limitărilor cognitive și fizice, rudele sau îngrijitorii pot prelua această evaluare.
Cele mai importante descoperiri din câmpul B pot fi prezentate în mesajul de bază.
Câmpul C1: Evaluarea asistenței medicale și observațiile cu privire la necesitatea asistenței (asistență medicală și îngrijire), a resurselor și a riscurilor posibile sunt documentate aici. De asemenea, sunt înregistrate datele biografice relevante pentru asistență medicală, precum și aprecierile, antipatiile și obiceiurile.
Câmpul C1 este împărțit în 6 domenii, toate domeniile sunt tratate. Ideile principale despre domeniile individuale pot fi apelate în DAN prin intermediul butonului de informații. Dacă persoana care are nevoie de îngrijire și asistenta nu sunt de acord cu privire la evaluarea riscurilor, acest lucru trebuie menționat, la fel ca și acordul relevant.
O evaluare inițială a asistenței medicale a următoarelor riscuri se efectuează printr-o procedură de verificare (= evaluarea inițială):
(Alte riscuri, cum ar fi tromboza, pneumonia, tromboza și parotita etc. trebuie - dacă există - să fie abordate în domeniul C1).
Fiecare risc este evaluat în contextul unui subiect și bifat corespunzător.
Documentația din matricea de risc trebuie să corespundă informațiilor din domeniile în cauză. O consultare care a fost deja efectuată trebuie documentată în domeniul consultării.
Dacă „da” este bifat pentru riscul respectiv, atunci trebuie întotdeauna decis dacă evaluarea pentru planificarea măsurilor este clară sau dacă este necesară o evaluare suplimentară. Acest lucru trebuie documentat în consecință în coloana „este necesară o evaluare suplimentară”.
O altă evaluare poate însemna:
· Efectuarea unei evaluări diferențiale
· Asigurați-vă că evaluările sunt complete. Finalizați evaluările prin setarea luminii roșii.
Consultarea cunoștințelor de specialitate (de exemplu, expert în durerea de asistență medicală)
· Observarea suplimentară a clientului cu privire la riscul pentru o perioadă limitată de timp.
· Aceasta urmează să fie planificată ca măsură și să aibă o dată de evaluare pe termen scurt.
Selectați profilul de continență sub continență și tipul de dietă sub nutriție.
Dacă un risc este compensat prin ajutoare sau prin resursele/abilitățile clientului, riscul trebuie evaluat ca „nu”. (de exemplu, riscul compensat de cădere prin utilizarea în siguranță a unui rollator, eliberarea de durere printr-o atitudine bună cu analgezice)
În conformitate cu C1, acesta trebuie apoi documentat, prin care riscul este compensat.
Dacă există un risc corespunzător, PDL va fi informat.
La sfârșitul SIS, toate câmpurile trebuie verificate pentru a determina în ce măsură informațiile din câmpurile individuale au fost înregistrate corect, complet și consecvent.
Planificarea măsurilor se bazează pe informațiile din SIS.
În funcție de cazul individual, următoarele sunt determinate ca orientare pentru acțiune:
· Măsuri recurente de îngrijire și sprijin
· Dacă există un standard de îngrijire pentru o măsură de îngrijire medicală, aceasta are loc
Măsurați conform acestui standard fără ca acest lucru să fie menționat în mod explicit în măsură
trebuie descris. Dacă o măsură diferă de standard,
acest lucru trebuie descris în planificare cu justificare
· Oferte suplimentare în conformitate cu § 87 b
· Observații limitate în timp pentru o mai bună evaluare a riscurilor
· Prezentarea dorințelor și cerințelor individuale, ritualuri
Măsuri diagnostice și terapeutice (îngrijirea tratamentului)
Planificarea măsurilor este orientată spre obiective, dar obiectivele nu trebuie să fie notate.
Conform planificării acțiunilor, standardelor de îngrijire și situației actuale.
Observarea direcționată a clientului și documentarea observațiilor și a evenimentelor curente în rapoarte.
În cazul în care o măsură nu a putut fi realizată conform planificării, trebuie scris un raport de deviere.
Trebuie furnizate dovezi ale performanței individuale pentru:
· Servicii de îngrijire a tratamentului
Oferte suplimentare în conformitate cu § 87b (sau 45b SGB XI)
· Jurnalele de poziționare și mișcare în caz de risc de ulcer de presiune
· Posibil. pentru măsuri de gestionare a riscurilor definite individual
de exemplu. Busteni de mâncare și băut, bușteni de durere, ectr.
(Numai ambulatoriu: servicii de îngrijire medicală de bază)
Măsurile sunt evaluate:
· Pentru monitorizarea ulterioară a riscurilor atunci când au expirat perioade limitate de timp
· Dacă s-a modificat starea de întreținere
De exemplu. după spitalizare
· Dacă există mai multe abateri de la planul de acțiune
În situații acute, de ex. după o cădere, dezvoltarea unui ulcer de presiune ....
În situații stabile de îngrijire, adică fără rapoarte de deviere: după 6 luni
Rezultatul evaluării trebuie să fie documentat și, dacă este necesar, planificarea măsurilor care trebuie ajustate.
În cazul unor schimbări grave în situația persoanei care are nevoie de îngrijire, colectarea informațiilor structurate (SIS) este completată complet sau numai domenii individuale (= discuție de urmărire).
Planificarea măsurilor este ajustată în consecință.
Controlul procesului de asistență medicală este sarcina asistentei medicale.
· Îngrijirea clienților individuală și bazată pe nevoi
· Aceleași servicii de îngrijire (chiar și pentru angajați diferiți) per client
· Același nivel de informații pentru toți angajații implicați