Donarea de ouă - un factor de risc pentru hipertensiune în timpul sarcinii

Meta-analiză și serii de cazuri

Donarea de ovocite: un factor de risc pentru hipertensiunea indusă de sarcină - o meta-analiză și o serie de cazuri

Pecks, Ulrich; Maass, Nicolai; Neulen, Joseph

obiecte
Autori
Cifre și tabele
literatură
Scrisori și comentarii
statistici

Fundal: La clinica autorilor, trei cazuri severe de hipertensiune arterială de novo cu valori peste 180/110 mm Hg au apărut în anii 2008/2009 înainte de a 26-a săptămână de sarcină după donarea de ovule. Sarcinile au fost întrerupte prematur din cauza unei amenințări acute pentru viața mamei. Cei trei nou-născuți nu au supraviețuit. Alte cinci cazuri cu un curs mai ușor au fost înregistrate între 2006 și 2010. În acest context, autorii au efectuat o meta-analiză cu întrebarea dacă donarea de ovule crește riscul bolilor de sarcină hipertensive (HES). Cazurile sunt discutate în detaliu.

Metodă: Meta-analiză cu calcularea raportului de probabilități pentru un HES după donarea de ouă pe baza unei căutări sistematice a literaturii și a prezentării unei serii de cazuri pe baza unei revizuiri a fișelor medicale.

Rezultate: Au fost evaluate 28 de publicații. Rata HES pentru toate cele 2.308 livrări după donarea de ouă a fost de 22,6%. În 11 studii, evoluția sarcinii a 644 de persoane care au primit ovocite a fost comparată cu un grup de control (2.320 de pacienți). În comparație cu femeile din grupul de control care au primit terapie convențională cu medicina reproductivă, odds ratio (OR) pentru dezvoltarea HES după donarea ovulelor a fost de 2,57 (interval de încredere 95% [CI] 1,91-3,47). În studiile în care grupul de control nu a făcut diferența între concepția spontană și terapia de reproducere, OR pentru HES după donarea de ovule a fost de 6,60 (IC 95% 4,55-9,57).

Concluzii: Datele disponibile indică un risc semnificativ pentru HES după donarea de ouă. Preclampsia foarte timpurie și severă descrisă aici este destul de netipică și poate să nu fie inclusă în studii. Autorii recomandă ca sarcinile la femeile supuse unui transplant alogen de ou să fie atent monitorizate de către medicii specializați în medicina prenatală.

Donarea de ouă (EZS) a fost utilizată pentru a trata lipsa de copil nedorită de mai bine de 25 de ani (1). Deoarece această procedură este interzisă în Germania prin Legea privind protecția embrionilor (decembrie 1990), cuplurile folosesc facilități medicale în țările europene vecine, cum ar fi Republica Cehă sau Spania (2). După un transfer de embrioni reușit, pacientul va continua să fie îngrijit în Germania în conformitate cu liniile directoare ale Legii privind protecția maternității.

Încă de la sfârșitul anilor 1980, a existat o incidență crescută a bolilor sarcinii hipertensive (HES, hipertensiune arterială indusă de sarcină sau preeclampsie) după donarea de ouă (3). HES sunt definite ca hipertensiune de novo ≥ 140/90 mm Hg după a 20-a săptămână de sarcină (SSW). Cu toate acestea, riscul de complicații hipertensive din donarea de ovule este controversat. O incidență crescută a HES este, de asemenea, atribuită factorilor cauzali ai lipsei copilului, care au condus la decizia în favoarea medicinei reproductive. Acestea includ o vârstă maternă crescută sau sterilitatea primară a femeii (4). Sarcinile multiple, care apar mai frecvent datorită implantării simultane a mai multor embrioni (în Germania până la trei), sunt considerate a fi un factor de risc suplimentar (5).

Recent, în Olanda a fost publicată o deces din cauza eclampsiei postpartum cu sindrom HELLP după donarea de ouă (6).

În ultimii patru ani, opt femei cu preeclampsie au fost tratate în clinica autorilor pentru care o donare de ovule ar putea fi determinată de către anamnestice. Următoarele rapoarte detaliate despre trei evoluții deosebit de dificile din anii 2008/2009. Alte cinci cazuri cu un curs mai ușor sunt prezentate în tabel. Pentru a putea estima riscul de HES după donarea de ovule - ținând cont de vârsta mamei și de sarcinile multiple - autorii au efectuat o meta-analiză pe această temă.

Propriile noastre descrieri de cazuri se referă la pacienții din anii 2006 până în 2010 care, din cunoștințele și memoria medicilor clinicii, au dezvoltat preclampsie după donarea de ouă. Definiția preeclampsiei sa bazat pe clasificarea actuală (7). Înregistrările medicale au fost vizualizate. S-au notat parametrii caracteristici esențiali și factorii de risc pentru HES, rezultatul sarcinii, precum și săptămâna sarcinii, modul de livrare și informații despre nou-născut.

Baza de date PubMed, precum și motoarele de căutare Medpilot și Google (aici doar primele 250 de accesări) au fost căutate pentru combinația cuvintelor slabe „preeclampsie sau hipertensiune” și „rezultat matern, perinatal sau obstetric” și „donare de ovocite sau ovule”. În plus, au fost vizualizate bibliografiile articolelor relevante. Căutarea a inclus studii în fiecare limbă. Au fost excluse rapoartele de caz și lucrările cu mai puțin de șase donații de ouă, precum și recenzii. În diferite publicații ale acelorași grupuri de lucru, care au raportat pacienți din același centru de recrutare din aceeași perioadă de anchetă, au fost utilizate cele mai recente lucrări sau au fost excluse grupurile de pacienți cu aceleași caracteristici. S-au numărat sarcinile cu naștere de la 24 + 0 săptămâni de gestație (o pacientă poate fi introdusă de mai multe ori dacă a născut mai mulți copii la rând). S-a notat numărul de femei cu HES din fiecare grup. Grupurile de control, dacă sunt disponibile, au fost înregistrate ca ART (= altă terapie de medicină reproductivă, cum ar fi FIV cu o celulă ovologă autologă sau inseminare) sau ca CN (= concepție spontană sau un grup mixt de concepție spontană și ART).

Datele au fost evaluate utilizând software-ul statistic SAS. Reprezentarea grafică a fost creată de MedCalc. Raportul de cote a fost calculat cu un interval de încredere de 95% pentru dezvoltarea unui HES conform modelului de efecte aleatorii (DerSimonian-Laird), luând în considerare eterogenitatea grupului.

Un pacient în vârstă de 46 de ani cu tensiune arterială normală și funcție renală a decis în favoarea donării de ovule din cauza sterilității sale primare și a vârstei. Fecundarea a avut loc cu sperma de la soț. În pregătirea pentru transferul a doi zigoti, endometrului i s-a administrat tratament steroidal. Acest lucru a dus la o singură sarcină. Când a fost trimis la centrul perinatal la clinica autorilor în a 22-a săptămână de sarcină, a existat o imagine completă a preclampsiei cu o presiune arterială medie de 180/115 mm Hg în monitorizarea de 24 de ore și o proteinurie triplă pozitivă, precum și edem pulmonar pronunțat. Dacă sindromul HELLP s-a dezvoltat rapid, decizia a fost luată în săptămâna 21 + 6 de gestație de a întrerupe sarcina rapid prin cezariană. Nou-născutul a cântărit 260 g și a murit imediat după naștere sub terapie paliativă pediatrică. Un an mai târziu, hipertensiunea arterială ușoară a persistat.

Un pacient în vârstă de 45 de ani, Gravida 0, a fost donat de ovule după inseminare multiplă și încercări ICSI de o singură dată din cauza sterilității primare. În cazul sindromului oligo-asteno-teratozoospermic (OAT III) la partenerul de viață, ovulul donator a fost fertilizat cu spermă străină. Sarcina timpurie a fost însoțită de hiperemeză pronunțată. În cele 25 + 3 săptămâni de gestație, pacientul a fost trimis la clinica autorilor de către ginecologul ei din cauza stării de rău, a durerilor de stomac, a cefaleei și a diareei neclare. Valorile medii ale tensiunii arteriale au fost de 185/105 mm Hg, iar proteinuria a fost triplu pozitivă. Tensiunea arterială a putut fi controlată moderat numai sub terapia maximă. Aproape o săptămână mai târziu sarcina a fost întreruptă cu o excreție de proteine de 7 g pe zi, oligurie și transaminaze crescute. Femela feminină cântărea 760 g. Postpartum pacientul a dezvoltat dispnee cu revărsături pleurale bilaterale și a fost monitorizat temporar prin terapie intensivă. După ce starea sa clinică s-a ameliorat, a fost externată în a 16-a zi postpartum sub tratament cu medicamente antihipertensive orale. Copilul prematur a murit după opt săptămâni.

Doi ani mai târziu, pacientul a decis să facă un alt transfer de blastocist în același centru de fertilizare. În ciuda anchetei explicite a pacientului, nu a existat un risc crescut de preclampsie după donarea de ouă. A fost transferat un blastocist crioconservat din același lot, adică de la aceiași donatori (celulă ovulă/spermatozoid). De această dată sarcina a fost monitorizată intens și profilaxia secundară cu acid acetilsalicilic (ASA), în special din proprie inițiativă a pacientului, după obținerea avizelor experților în Germania. După un curs inițial discret de sarcină, s-a înregistrat o creștere rapidă în greutate de 2 kg/săptămână cu edem pronunțat și sindrom de tunel carpian bilateral în a 35-a săptămână de sarcină. Datorită valorilor crescute ale tensiunii arteriale de până la 145/80 mm Hg și având în vedere anamneza, pacientul a fost livrat electiv prin rezecție de la un nou-născut cu greutate normală la 36 + 0 săptămâni de gestație. La trei luni după naștere, sindromul tunelului carpian a continuat să existe, cu pierderea sensibilității la ambele mâini, iar puerperiul a fost normal.

Cazurile de la 4 la 8 sunt în tabelul 1 (gif ppt).

Rezultatul evaluării literaturii

Un total de 863 accesări ale motorului de căutare au fost citite pentru relevanță. Dintre acestea, 33 de rapoarte conțineau date despre evoluția sarcinii și complicațiile din săptămânile 24 + 0 după donarea de ouă. Cinci publicații au fost excluse deoarece erau publicații pe mai multe cazuri publicate. 28 de lucrări (2.308 livrări după donarea de ouă) au fost incluse în analiză (masa 2 gif ppt). Rata HES la acești pacienți a fost de 22,6% (522/2308). 26 de lucrări au indicat proporția sarcinilor multiple (24,3%; 541/2 223). Vârsta medie a tuturor pacienților ar putea fi determinată din 15 studii; au fost 42,1 ani. În raport cu aceste femei, rata HES după donarea de ouă a fost de 28,3% (250/882).

Nouă lucrări au calculat proporția HES în single la 24,0% (164/683). Sarcinile multiple sunt aproape de două ori mai susceptibile de a fi afectate de HES în cadrul grupului donator de ovule (șapte studii; raport de șanse [OR] 1,95; interval de încredere de 95% [CI] 1,368-2,796). Vârsta maternă are, de asemenea, un efect semnificativ (șapte studii care compară două grupe de vârstă; OR 1,65; IC 95% 1,206-2,246). În unsprezece studii, evoluția sarcinii după donarea de ovule a fost comparată cu un grup de control (644 EZS, 2.320 CN + ART). Rezultatele sunt în Grafică 1 (gif ppt) și 2 (gif ppt) și în Tabelul 3 (gif ppt) rezumat.

Pentru dezvoltarea HES după donarea de ouă, OR a fost de 2,57 (95% CI 1,91-3,47) comparativ cu tratamentul cu ART și 6,60 (95% CI 4,55) comparativ cu CN -9.57). Un singur studiu controlat a examinat în mod specific rata HES în raport cu influența vârstei materne (40 de ani) și luând în considerare sarcinile multiple. Acesta a arătat rezultatul surprinzător al unei incidențe crescute a SES, în special în grupul sub 35 de ani după donarea de ouă, comparativ cu grupul de control corespunzător. Keegan și colab. Explică apariția crescută a HES în acest grup cu disfuncția ovariană la care au suferit acești pacienți (e23).

Alți autori atribuie dezvoltarea HES după donarea de ouă proceselor imunologice (e1, e12, e17, e20, e23). Controlul răspunsului imun la unitatea fetoplacentară în curs de dezvoltare ca alogrefă este una dintre cele mai mari provocări ale sarcinii. Se presupune că o perturbare a adaptării imune este cauza centrală în dezvoltarea preeclampsiei (11). Accentul este pus pe interacțiunea antigenului fetal HLA-C cu celulele naturale ucigașe materne (celule NK) (12, 13). Citokinele produse de celulele NK exercită o influență asupra modulației mediată de trofoblasti a arterelor spirale uterine (4, 14, 15). Invazia insuficientă a trofoblastelor și, prin urmare, transformarea endovasculară redusă a arterelor spirale duce prin ischemie placentară la imaginea preeclampsiei (16). Conform cunoștințelor actuale, acest lucru înseamnă că debutul preclampsiei este deja periconceptual sau la începutul sarcinii (17). Graficul 3 (gif ppt) reprezintă patomecanismul ipotetic pentru dezvoltarea preeclampsiei.

În plus, circumstanțele însoțitoare care conduc la măsura de donare a ovulelor pot avea un efect benefic asupra dezvoltării HES. Disfuncția ovariană timpurie, de exemplu, este asociată cu anticorpi materni împotriva zonei pelucide și a celulelor granuloase, ceea ce duce la interferența cu celule trofoblaste invazive la interfața endometrială și poate provoca perturbarea invaziei trofoblastelor, așa cum se observă în preeclampsie (18).

Majoritatea studiilor nu au înregistrat întreruperi ale sarcinii și (avorturi spontane) nașteri înainte de săptămâna 25 de sarcină. Prin urmare, rata de întrerupere a sarcinii după donarea de ouă din motive materne nu poate fi determinată. Cele trei cazuri prezentate de autori reprezintă evoluții extreme, dar nu pot reprezenta excepții.

Rezultatele din literatura de specialitate actuală arată un risc relativ crescut de HES la sarcini după fertilizarea de către o celulă heterologă de ovule (donarea de celule de ouă). Pacienții care au fost tratați în centre străine de fertilitate ar trebui să fie întrebați în mod deschis cu privire la donarea de ovule care a avut loc. În plus față de monitorizarea atentă a sarcinii, îngrijirea ar trebui, dacă este posibil, acordată de medici specializați în medicina prenatală.

Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în sensul liniilor directoare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale.

Date manuscrise
trimis: 25 mai 2010, versiune revizuită acceptată: 23 septembrie 2010

Adresa autorului
Dr. med. Ulrich Pecks
Clinică pentru femei pentru ginecologie și obstetrică
Clinica universitară din RWTH Aachen
PauwelsstaЯe 30
52057 Aachen

Donarea de ovocite: un factor de risc pentru inducerea sarcinii
Hipertensiune arterială - o meta-analiză și o serie de cazuri

Fundal: În 2008 și 2009, autorii au văzut în instituția lor trei femei care au fost supuse donării de ovocite și au continuat să dezvolte hipertensiune arterială de novo severă înainte de a 26-a săptămână de gestație, cu valori peste 180/110 mmHg. Sarcina a fost întreruptă prematur în aceste cazuri din cauza amenințării acute asupra vieții mamei și niciunul dintre cei trei nou-născuți nu a supraviețuit. Au fost descoperite cinci alte cazuri cu rezultate mai bune din 2006 până în 2010. Pe baza acestei experiențe, autorii au efectuat o meta-analiză pentru a determina dacă donarea de ovocite crește riscul de hipertensiune arterială indusă de sarcină (PIH). Cazurile sunt discutate în detaliu.

Metode: Revizuirea sistematică a literaturii cu privire la PIH după donarea de ovocite, cu meta-analiză și calculul unui raport de probabilități. De asemenea, oferim o analiză retrospectivă a graficelor propriilor serii de cazuri.

Rezultate: Au fost evaluate 28 de publicații. Rata totală a PIH într-un total de 2308 nașteri după donarea de ovocite a fost de 22,6%. Cu ajutorul datelor din 11 studii, evoluția sarcinii la un număr total de 644 de recipiente de ovocite a fost comparată cu cea dintr-un grup de control de 2320 de femei care nu au beneficiat de ovocite. Raportul de probabilitate calculat pentru PIH după donarea de ovocite, comparativ cu terapia reproductivă convențională, a fost de 2,57 (IC 95%, 1,91-3,47), în timp ce raportul de probabilități calculat pentru PIH după donarea de ovocite, comparativ cu alte femei din grupul de control, a fost de 6,60 (IC 95%, 4,55-9,57).

Concluzie: Datele arată că donarea de ovocite conferă un risc considerabil ca beneficiarul să dezvolte PIH. Cazurile foarte timpurii și severe de preeclampsie pe care le raportăm aici sunt destul de atipice; cazuri similare s-ar putea să fi apărut în altă parte, fără să-și găsească drumul în literatura relevantă. Autorii recomandă supravegherea atentă a sarcinilor în urma transplantului de ovocite alogen de către medici cu expertiză specială în medicina prenatală.

Cum să citez
Pecks U, Maass N, Neulen J: Donarea de ovocite: un factor de risc pentru hipertensiunea indusă de sarcină - o meta-analiză și o serie de cazuri. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (3): 23-31. DOI: 10.3238/arztebl.2011.0023