Durabilitate îmbunătățită a supapelor biologice ale inimii
Durabilitatea valvelor cardiace bioprotetice
Hoffmann, Grischa; Lutter, Georg; Cremer, Jochen
Aproximativ o treime din cele aproape 100.000 de operații cardiace-pulmonare efectuate în Germania în 2005 au fost operații ale valvei cardiace care au fost izolate sau combinate cu chirurgie coronariană. Intervenția izolată a valvei a avut loc în 65% din cazuri în poziția aortică și în 25% în poziția mitrală. În principal proteze biologice au fost utilizate în poziția aortică; proporția de proteze mecanice a scăzut de la 70 la 30% în ultimii 10 ani. În poziția mitrală, fiecare a doua intervenție este acum efectuată ca o reconstrucție (1). Rezultatele bune ale acestei proceduri sugerează o creștere suplimentară.
La nivel național, Society for Heart and Circulatory Research a publicat ghiduri actualizate cu privire la bolile valvei în care alegerea protezei este discutată doar pe scurt (2). Cu recomandările societăților americane de specialitate pentru tratamentul bolilor valvelor, actualizate în 2006, există o orientare cuprinzătoare bazată pe analiza a peste 250 de studii (3). Astăzi există rezultate pe termen lung ale primelor bioproteze implantate. Rezultatele din primii zece ani sunt disponibile pentru următoarea generație de bioproteze, care diferă în ceea ce privește fabricarea și conservarea. Cea mai tânără generație de proteze cu schele și fără schele a fost observată pentru o perioadă mai scurtă de timp.
Tipuri de proteze
În principiu, protezele de valve biologice de origine animală se disting de protezele de valve mecanice. Protezele mecanice de supapă sunt caracterizate printr-o durată de viață lungă, dar este necesară o anticoagulare pe tot parcursul vieții (Tabelul 1). Supapele mecanice sunt adesea folosite la pacienții mai tineri pentru a evita să fie nevoie să înlocuiți din nou supapa. De asemenea, are sens să îl utilizați dacă este necesară anticoagulare pe tot parcursul vieții din alt motiv. Protezele biologice și mecanice au proprietăți hemodinamice comparabile. Protezele mecanice sunt preferate în unele cazuri pentru baze aortice foarte mici, din cauza zonei de deschidere eficiente ceva mai mari. Riscul de endocardită protetică este același în ambele grupuri.
Până în prezent nu a fost posibilă proiectarea unei proteze valvulare ideale. O astfel de supapă ar trebui să aibă aceleași proprietăți biologice și hemodinamice ca și modelul său fiziologic. În plus, nu ar trebui să aibă degenerescență, nici trombogenitate și nici un risc de endocardită. Nici una dintre supapele biologice sau mecanice disponibile în prezent nu îndeplinește aceste cerințe.
Rezultate
Bioprotezele purtătoare de cadru în poziție aortică
Letalitatea perioperatorie în poziția aortică este de aproximativ 4% (1, 7). Primele valve de inimă de porc au fost în jur de 40% libere de degenerare după 18 ani (7, 8, 9). La pacienții mai tineri, în special sub 40 de ani, s-a observat o rată semnificativ crescută de degenerescență prematură a valvei. După 10 ani, proporția de proteze degenerate este deja de peste 40% față de 15% la cei cu vârsta cuprinsă între 60 și 70 și 10% la cei peste 70 (8, 9, 10) (Tabelul 3). Acest lucru se explică prin stresul hemodinamic mai mic pe proteze la pacienții vârstnici.
Supapele pericardice prezintă o rată de degenerare comparabilă (sau puțin mai mică); după 15 ani, 77% dintre supraviețuitori au o funcție protetică regulată. Este necesară o nouă înlocuire la mai puțin de 10% dintre pacienții din grupa de vârstă de 65 de ani și peste (11).
Bioproteze fără cadru în poziție aortică
Rezultatele de cinci până la zece ani sunt disponibile pentru protezele fără schele. La 5%, rata mortalității timpurii este comparabilă cu cea a altor proteze biologice. Rata reoperărilor timpurii, a evenimentelor tromboembolice și a endocarditei a fost până acum sub cea a bioprotezelor purtătoare de schele (12). În primii cinci până la zece ani, pacienții au prezentat un stadiu NYHA mai bun (NYHA, New York Heart Association), probabil datorită proprietăților hemodinamice mai favorabile ale protezelor fără schele (13). Acest lucru poate juca un rol la pacienții cu suprafețe corporale mari, pentru care protezele prea mici pot duce la o nepotrivire semnificativă a suprafeței corpului la dimensiunea protezei. Studiile sugerează un avantaj de supraviețuire în comparație cu bioprotezele purtătoare de schele din primii câțiva ani după implantarea valvei (14).
Poziția mitrală
Letalitatea perioperatorie în primele 30 de zile cu înlocuirea valvei mitrale a scăzut semnificativ la 4 până la 6% în ultimii 20 de ani. Rata de supraviețuire pe 10 ani este acum de la 50 la 60%, indiferent dacă se folosește o supapă mecanică sau biologică (15). Rata de deces precoce la înlocuirea unei noi valve mitrale este mai mică de 10% astăzi. Spre deosebire de înlocuirea valvei aortice, mai multe proteze mecanice decât biologice sunt implantate în poziția mitrală (1). Bioprotezele au rate de degenerare mai mari în poziția mitrală decât în poziția aortică (Tabelul 4). Se presupune că cauza este un stres hemodinamic mai puternic. Ca și în poziția aortică, rata de degenerare a bioprotezelor este puternic dependentă de vârstă; după 10 ani este de patru ori mai mare la persoanele cu vârsta sub 40 de ani, cu 20% decât la persoanele cu vârsta peste 60 de ani (10). Rata totală de reoperare pentru înlocuirea valvei mitrale biologice este de 50% comparativ cu 29% atunci când se utilizează o proteză mecanică (9).
Comparația biologică și mecanică
Proteze în poziții aortice și mitrale
Există doar câteva studii randomizate actuale care compară rezultatele pe termen lung ale supapelor biologice și mecanice. Într-un sondaj amplu, nu a existat niciun avantaj de supraviețuire după zece ani și un ușor avantaj de supraviețuire după 15 ani când s-au folosit proteze mecanice (18). Bioprotezele au prezentat rate comparativ mai mari de degenerare și reoperare. Rata de reoperare după 10 și 15 ani pentru supapele mecanice în poziție aortică este sub 5 și respectiv 10%. Cu bioproteze, 10% dintre acestea trebuie să fie operate din nou după 10 ani și 30% după 15 ani. Cu supapele mecanice au existat semnificativ mai multe complicații hemoragice datorate anticoagulării (19).
recomandări
Bioprotezele disponibile în prezent prezintă rezultate satisfăcătoare pe termen lung în poziții aortice și mitrale. La pacienții cu vârsta de 65 de ani și peste, rata degenerescenței valvei după 15 ani este de 10 până la 36% (3, 7, 8, 9). Dacă este necesară o nouă înlocuire a supapei, letalitatea operațională este de 4 până la 6% (3). Rata de degenerare a bioprotezelor este invers proporțională cu vârsta pacientului în momentul implantării, astfel încât înlocuirea valvei biologice poate fi recomandată în general de la vârsta de 65 de ani. Alegerea protezei este, de asemenea, influențată de posibilitatea unei intervenții chirurgicale de ritm în același timp. Anticoagularea existentă din cauza fibrilației atriale cronice nu mai înseamnă că o proteză mecanică trebuie selectată automat.
Selectarea supapei în insuficiența renală în stadiul final
În ultimii ani, pacienții cu insuficiență renală care necesită dializă au primit în principal proteze mecanice, deoarece situația metabolică modificată a însemnat că degenerarea rapidă a protezelor biologice era de temut. S-a demonstrat, totuși, că speranța de viață a acestor pacienți este atât de limitată încât degenerescența valvei nu mai este deloc experimentată deloc (22). În plus, avantajul unei durate de viață mai lungi este compensat de complicațiile anticoagulării sistemice, care este dificil de controlat la acești pacienți. Spre deosebire de ghidurile din 1998 ale Colegiului American de Cardiologie și ale Asociației Americane a Inimii, ghidurile actuale pentru insuficiența renală în stadiul final nu favorizează niciun tip de proteză, ci indică riscurile anticoagulării sistemice (3).
Alegerea clapelor dacă doriți să aveți copii
În prezent, nu există o înlocuire optimă a valvei pentru femeile care doresc să aibă copii. Indiferent de tipul de proteză, femeile însărcinate care poartă valve au un risc crescut de insuficiență cardiacă, aritmii sau endocardită la mamă. Sarcina scurtează, de asemenea, durata de valabilitate a bioprotezelor, astfel încât sarcina să fie căutată în primii cinci ani de la implantare. Rata complicațiilor materne și fetale este cea mai mare la femeile gravide cu înlocuire mecanică a valvei. Rata avortului cu fenprocumonă este de până la 70%, iar când anticoagularea a fost trecută la heparină, aceasta este de 20%. Complicațiile cardiace grave apar la protezele mecanice cu 20% de aproximativ două ori mai des decât la protezele biologice (23, 24, 25).
Conflict de interese
Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în sensul liniilor directoare ale Comitetului internațional al editorilor de reviste medicale.
Date manuscrise
trimis: 5 aprilie 2007, versiune revizuită acceptată: 20 septembrie 2007
Adresa autorului
Dr. med. Grischa Hoffmann
Clinica de chirurgie cardiovasculară
Centrul Medical Universitar Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Arnold-Heller-Strasse 7
24105 Kiel
E-mail: [email protected]