Durerea abdominală - clarificați sistematic • medicul generalist online

Urmărirea cauzei durerii de stomac nu este întotdeauna ușoară. Prima impresie este adesea înșelătoare. Iată câteva sfaturi pentru ca medicul de familie să evite urmele greșite și să orienteze diagnosticul suplimentar în direcția corectă.

Diagnosticul principalului simptom al durerii abdominale nu este adesea ușor în practică. Începe cu clasificarea: pe bază de organ sau descrisă anatomic, somatică sau funcțională, extra- sau intra-abdominală? Pentru gastroenterolog Dr. Pascal Frei din practica comună Gas-troenterologie Bethanien din Zurich, s-a dovedit divizarea în cadrane (de ex. Durere în abdomenul superior drept) (vezi Fig. 1) împreună cu evaluarea urgenței (acută sau cronică) [1].

Acut sau cronic?

Desigur, în practică este important pentru cursul de acțiune suplimentar dacă este vorba despre un eveniment acut, potențial periculos, care trebuie clarificat imediat, sau un curs mai cronic. Întrebările anamnestice despre caracteristicile bolilor inflamatorii și maligne ajută aici (vezi Tabelul 1). În recenzia sa, Frei diferențiază neclarul de abdomenul acut. Acesta din urmă este caracterizat în principal de dureri spontane acute, violente, tensiune imună, greață și stare generală precară.

În cazul unui eveniment peracut, trebuie avută în vedere o ruptură de anevrism aortic, o perforație de organ gol sau urolitiază. În afară de aceste procese dramatice, cele mai frecvente cauze ale abdomenului acut sunt peritonita (de exemplu cauzată de apendicită sau colecistită) sau o obstrucție (de exemplu, ileus briden, tumoare stenozantă).

Feriți-vă de pacienții vechi!

Este bine cunoscut faptul că bolile abdominale sunt adesea netipice și mai puțin simptomatice la persoanele în vârstă. „Pântecele vechi sunt pântecele reci”, spune Frei. Două treimi dintre pacienții în vârstă cu colecistită nu au dureri pe partea dreaptă, 5% nu au dureri deloc. De altfel, terapia cu steroizi poate masca și simptomele abdominale.

Obstrucția intestinală poate fi, de asemenea, adesea prezentă, în special la pacienții operați anterior - caracterizată prin durere difuză, colică, greață, vărsături, zgomote patologice intestinale, deshidratare și abdomen distins. Cele mai frecvente cauze ale ileusului colonic sunt carcinomul stenozant, diverticulita și volvulus.

Pseudo-obstrucția poate fi prezentă și la pacienții vârstnici: numeroasele medicamente care sunt adesea prescrise pentru acest grup de pacienți pot duce la dezechilibre electrolitice care duc la simptome asemănătoare ileusului. Durerile abdominale pot fi, de asemenea, ischemice, în special la pacienții vârstnici. În angina abdominală, durerea intermitentă apare în primul rând postprandial, în timp ce colita ischemică poate duce la diaree sângeroasă. Rara ischemie mezenterică acută pune viața în pericol. De obicei este afectată artera mezenterică superioară. Fibrilația atrială este cel mai important factor de risc aici. Dacă un fumător în vârstă raportează dureri abdominale severe și, eventual, și dureri de spate, trebuie luat în considerare un anevrism aortic abdominal.

Biliare sau gastroduodenale?

Diagnosticul diferențial al durerii abdominale superioare poate fi, de asemenea, dificil. Problema pare clară în cazul colicilor biliare, coledocolitiaza, despre care se știe că este asociată cu dureri severe, în special postprandiale. În valorile de laborator, transaminazele cresc mai întâi și abia mai târziu cresc parametrii colestazei. Cu toate acestea, durerea dispare după ce piatra a trecut.

Situația este diferită cu colecistita manifestă. Simptomele de aici sunt greață și vărsături prelungite. Semnele de inflamație pot apărea numai după o întârziere. Sensibilitatea la presiune și semnul lui Murphy oferă indicii diagnostice pentru inflamația vezicii biliare. Iar durerea nocturnă care iradiază către umăr poate indica și colecistită. În cazul unor plângeri destul de nespecifice, ar trebui făcută o distincție precisă dacă - chiar și cu calculi biliari dovediți - este într-adevăr o apariție a vezicii biliare sau dacă stomacul sau duodenul ar putea fi punctul de plecare al durerii.

Dacă aveți simptome gastrice, aveți grijă la semnele de alarmă: sângerări, anemie, sațietate precoce, scădere în greutate, disfagie, vărsături repetate, antecedente personale sau familiale pozitive pentru cancerul gastric. Dacă nu există astfel de semne de alarmă la pacienții cu vârsta sub 50 de ani, se poate aștepta în continuare o gastroscopie. O căutare neinvazivă cu Helicobacter cu tratament adecvat are mai mult sens aici.

IBD sau sindromul intestinului iritabil? - inflamator vs. funcţional

În cazul durerii abdominale nespecifice de lungă durată, posibil cu diaree, apare întrebarea - ca și în cazul durerii epigastrice - dacă este vorba de un eveniment inflamator sau funcțional. În termeni practici, aceasta înseamnă diferențierea dintre colita ulcerativă a bolii inflamatorii intestinale (IBD) și boala Crohn de sindromul intestinului iritabil.

Boala Crohn este mult mai probabil să ducă la dureri abdominale cauzate de constricții ale lumenului sau abcese decât colita ulcerativă, care are în principal simptomele nevoii de scaun, diaree, tenesme și pierderi de sânge. Întrebări anamnestice despre manifestările extra-abdominale (artralgii, probleme ale pielii sau ale ochilor) pot fi, de asemenea, utilizate pentru a depista problema. În ecografia abdominală, o îngroșare a peretelui indică un proces inflamator. În ceea ce privește parametrii de laborator, anemia și trombocitoza indică IBD. Mai mult, deficiențele de fier, vitamina B12 și vitamina D și o creștere a CRP apar adesea în IBD. Dar: un CRP normal nu exclude IBD.

Un alt marker util în diagnosticul durerii abdominale cronice este calprotectina fecală. Proteina citoplasmatică din leucocite este crescută în inflamația intestinală. Cu toate acestea, nu este un marker specific IBD; este crescut și la infecții (bacteriene, virale, parazitare), ischemie sau tumori. În cazul sindromului intestinului iritabil, pe de altă parte, valoarea calprotectinei este în intervalul normal. Etape ulterioare de diagnostic în IBD suspectate sunt endoscopia sau examinările cu substanță de contrast cu raze X sau CT.

În cazul durerilor abdominale repetate cu flatulență și diaree, sprue-ul ar trebui, de asemenea, considerat ca un diagnostic diferențial, mai ales dacă există simptome non-gastroenterologice. Aici merită să efectuați mai întâi o serologie adecvată.

Cauze extra-abdominale

Durerea abdominală nu înseamnă automat că cauza durerii se află și în stomac. Cauzele extra-abdominale pot proveni din plămâni (pneumonie, pleurezie, embolie pulmonară), inimă (infarct miocardic, pericardită) sau coloana vertebrală (fracturi ale corpului vertebral, dureri spondilogene). Durerea poate fi localizată și în peretele abdominal. Acest lucru este indicat de durerea constantă, poziția, sarcina sau dependența de mișcare, nicio legătură cu nutriția și defecația și nici o indicație a unei cauze intraabdominale. Dacă sensibilitatea la presiune este neschimbată sau crescută atunci când peretele abdominal este tensionat, aceasta indică durerea peretelui abdominal - semnul Carnett: Când peretele abdominal este tensionat voluntar, peretele abdominal tensionat protejează viscerele de dedesubt, ceea ce ar trebui să reducă durerile intra-abdominale cauzate de palpare (Tabelul 2).

Cauze nefrologice

Procesele urogenitale pot provoca, de asemenea, dureri abdominale. Este bine cunoscut faptul că pietrele urinare provoacă dureri extreme la trecere. În funcție de localizarea lor, calculii ureterali pot provoca dureri lombare ridicate sau dureri iradiate către organele genitale din colici. Pietrele distale cauzează adesea polakiurie sau disurie, ca și în cistite sau prostatite. Dacă durerea nu este colicoasă, ci mai degrabă continuă, ar trebui luată în considerare o infecție. Simptomele vărsăturilor și durerii sub arcada costală, care sunt adesea asociate cu o infecție a tractului urinar, pot fi direcționate greșit aici. Cu toate acestea, acestea din urmă sunt dependente de mișcare și nu asemănătoare colicilor. Frecvența este importantă pentru atribuirea unui diagnostic suspect. Abcesele renale sunt o raritate, iar pietrele la rinichi sunt mai puțin frecvente decât infecțiile tractului urinar.

Durerea perineală, anorectală sau pelviană se poate datora și prostatitei, care poate fi ușor confundată cu diverticulita.

Diagnosticul diferențial ginecologic

La femeile cu dureri abdominale, în special la nivelul abdomenului inferior, trebuie luate în considerare și cauzele ginecologice. În primul rând, este important să se excludă situațiile de urgență ginecologice:

sarcina ectopică ruptă,
Abces tubo-ovarian și sactosalpinx,
rotirea chistului ovarian și a rotației tulpinii.

Dacă există durere și sângerări vaginale, sarcina trebuie întotdeauna luată în considerare la femeile aflate la vârsta fertilă.

Pe lângă istoricul medical obișnuit, cu întrebări despre operațiile anterioare și sarcinile, istoricul menstrual la femei este, de asemenea, unul dintre elementele de bază pentru diagnostic. Merită, de asemenea, să întrebați pacientul despre natura durerii: durerea difuză, spasmodică, care radiază în coapse indică uterul ca locul unde s-a întâmplat. Durerea anexă este localizată peste ligamentul inghinal. Durerea ovulatorie apare brusc la mijlocul ciclului și este adesea înțepată în cuțit. Când tulpina se rotește (ovar, adnexa, fibroame) - adesea după mișcări sacadate - există și durere unilaterală asemănătoare cuțitului.

Durerea cronică sau intermitentă este adesea asociată cu endometrioză, patologii anexe, aderențe, fibroame sau prolaps.