Ediția 22010 liniile directoare pentru diagnosticul și terapia tulburărilor metabolismului lipidic
Orientările Societății germane pentru combaterea tulburărilor metabolice ale lipidelor și a bolilor secundare ale acestora DGFF e.V. acoperă toate tulburările lipidice. O atenție deosebită este acordată prevenției cardiovasculare. Recomandările pentru „diagnosticul și terapia tulburărilor metabolismului lipidic în practica medicală” au fost adoptate în mai 2009.
Principalii factori ai aterosclerozei sunt dislipoproteinemia, diabetul zaharat, hipertensiunea și fumatul. O schimbare a dietei și a stilului de viață este primul pas în prevenirea cu succes a bolilor cardiovasculare.
Diagnostic precoce
În ceea ce privește diagnosticul precoce al hipercolesterolemiei familiale, la o vârstă fragedă ar trebui efectuată o examinare pentru o posibilă tulburare a metabolismului lipidic. Forma heterozigotă de hipercolesterolemie familială apare la unul din 500 din populație și este asociată cu un risc ridicat de boli cardiovasculare. Dacă tratamentul este insuficient, boala coronariană se manifestă de la vârsta de 30 de ani.
Clasificarea tulburărilor metabolismului lipidic
Dislipoproteinemiile sunt tulburări metabolice care se caracterizează prin modificări ale concentrației și/sau compoziției uneia sau mai multor lipoproteine din plasmă. Se face distincția între tulburările primare și secundare ale metabolismului lipidic:
- Hipercolesterolemie primară
- Hipertrigliceridemie primară
- hipertrigliceridemie familială
- Chilomicronemia și Sindromul Chilomicronemia
- Hiperlipidemii mixte
- disbetalipoproteinemie familială
- hiperlipidemie combinată familială
Boli secundare
Hipercolesterolemia, cauzată de creșterea particulelor de LDL din plasmă, a fost confirmată ca un factor de risc pentru boala coronariană (CHD). Conexiunea generală dintre concentrațiile crescute de trigliceride și dezvoltarea aterosclerozei este dificil de dovedit din motive metodologice. Hipertrigliceridemia, cauzată de o creștere a VLDL sau a altor lipoproteine bogate în trigliceride (resturi de chilomicron și VLDL), poate duce, totuși, la afectarea vasculară dacă colesterolul HDL este scăzut sau dacă compoziția particulelor lipoproteice este anormală. Indiferent de un posibil risc de ateroscleroză, există un risc de sindrom de chilomicronemie cu pancreatită acută și tulburări microcirculatorii dacă concentrația de trigliceride este semnificativ crescută (> 1.000 mg/dl).
Placa aterosclerotică cu ruptură
Determinarea concentrației totale de colesterol nu este suficientă pentru a evalua pe deplin riscul de ateroscleroză și pentru a obține decizii de tratament. Este întotdeauna necesar să se determine concentrația de colesterol LDL și HDL, precum și concentrația de trigliceride. Atât la femei, cât și la bărbați, concentrațiile scăzute de HDL sunt asociate cu un risc crescut de boală coronariană. Chiar dacă colesterolul total este măsurat sub 200 mg/dl, poate exista un risc crescut de ateroscleroză dacă colesterolul HDL este sub 40 mg/dl (1,03 mmol/l).
Principiile diagnosticului
Calculul colesterolului LDL conform Friedewald
Colesterol LDL (mg/dl) =
Col total. (mg/dl) - HDL-col. (mg/dl) - [trigliceride (mg/dl)]
Formula Friedewald nu poate fi utilizată la concentrații plasmatice de trigliceride> 400 mg/dl
(4,57 mmol/l).
Parametrii inițiali ai lipidelor trebuie determinați pe stomacul gol (12 ore de la ultimul aport de alimente) și pot fi repetați la fiecare 2-6 săptămâni dacă terapia nu a fost începută după prima determinare. Dacă valorile trigliceridelor sunt semnificativ crescute, concentrația trigliceridelor trebuie măsurată din nou după cel puțin o săptămână de abstinență de la alcool.
Rezultatele testului trebuie clasificate ca „normale” dacă:
- Colesterol total 40 mg/dl (1,03 mmol/l)
- Trigliceride 160 mg/dl (4,13 mmol/l)
și nu există mai mult de 1 factor de risc
Trigliceride 130 mg/dl(3,35 mmol/l)
și există doi sau mai mulți factori de risc suplimentari
Trigliceride 200 mg/dl (5,16 mmol/l)
LDL> 100 mg/dl (2,58 mmol/l)
Trigliceride 1.000 mg/dl (11,29 mmol/l)
Această formă severă de hipertrigliceridemie se caracterizează de obicei printr-o creștere a VLDL și a chilomicronilor în sânge. Cauzele secundare trebuie excluse, cum ar fi Afecțiuni hepatice și renale, abuz de alcool, pancreatită și diabet zaharat, care deraiază o hipertrigliceridemie moderată existentă. O examinare a rudelor adulte de gradul I este necesară pentru a verifica dispoziția familiei.
Dacă concentrația trigliceridelor depășește 1.000 mg/dl (11,29 mmol/l), crește vâscozitatea plasmatică și a sângelui integral. Deoarece vâscozitatea plasmatică este unul dintre principalii factori determinanți ai microcirculației, aceasta poate duce la boli secundare grave (sindromul chilomicronemiei), cum ar fi:
- pancreatita acuta
- subperfuzie cerebrală
- Angină pectorală
- disbetalipoproteinemie familială (boala Remnant)
O indicație (dată în mg/dl) este o concentrație la fel de crescută a colesterolului și a trigliceridelor (coeficient de colesterol/trigliceride de la 0,7 la 1,3), cauzată de o acumulare de resturi de chilomicron și VLDL în plasmă. Electroforeza lipoproteinelor (banda beta largă) sau determinarea fenotipului apolipoproteinei E este o etapă suplimentară. - hiperlipidemie combinată familială
Prezența diferitelor fenotipuri de hiperlipidemie (hipercolesterolemie izolată, hipertrigliceridemie izolată sau hiperlipoproteinemie mixtă cu o creștere simultană a concentrațiilor de colesterol LDL și trigliceride) într-o familie cu antecedente familiale pozitive simultane pentru boala coronariană timpurie este tipică.
Obiective de terapie
Scopul terapiei hipolipemiante este de a reduce riscul de boli secundare. Obiectivele terapiei se bazează pe riscul global al pacientului. O valoare țintă pentru colesterolul LDL este stabilită în conformitate cu riscul global. Riscul global este alcătuit din următorii factori de risc: vârstă, sex, colesterol total, colesterol LDL, colesterol HDL, precum și prezența fumatului, diabet zaharat și povară genetică. Gradul de pericol poate fi determinat din așa-numitele scoruri de risc (PROCAM, ESC). Tratamentul include sfaturi cuprinzătoare care nu ar trebui să se limiteze doar la tulburarea metabolismului lipidic.
Recomandări ale Societății Germane de Cardiologie pentru pacienții cu boli coronariene (CHD)
Valorile țintă pentru lipidele din sânge
LDL colesterol 40 mg/dl
Trigliceride 20% rata evenimentelor/10 ani pe baza calculatoarelor de risc disponibile)
Cu unele preparate, pacientul trebuie să plătească și mai mult pentru rețetă. Acesta este cazul preparatelor Atorvastatin/Sortis ® (Pfizer) și Rovustatin/Crestor ® (Astra Zeneca), deoarece producătorii nu s-au înclinat față de suma fixă prescrisă de guvern. De asemenea, rovustatina nu este aprobată pentru tratamentul aterosclerozei sau pentru prevenirea cardiovasculară.
Pentru toate tulburările metabolismului lipidic, activitatea fizică regulată și, dacă sunteți supraponderal (circumferința taliei: femei> 88 cm, bărbați> 102 cm; indicele de masă corporală> 25 kg/m²), se recomandă reducerea greutății susținută. Activitățile orientate spre anduranță (mersul pe jos, mersul forțat, ciclismul și înotul) de 30 de minute pe zi sunt benefice. Cu o lungime de 30 de minute pe unitate de activitate, sunt utile intensitățile moderate (50% ritm cardiac maxim) și frecvențele (cel puțin 3x pe săptămână).
Principiile terapiei medicamentoase
Dacă schimbarea dietei și a stilului de viață nu duce la obiectivul terapeutic dorit, este necesară farmacoterapia pentru dislipoproteinemie (în general după 3 luni, dacă nu există o boală vasculară manifestă). Trebuie remarcat faptul că la pacienții care tocmai au avut infarct miocardic, concentrația de colesterol LDL poate fi fals scăzută timp de până la 3 luni. Doar după acest timp poate fi evaluată definitiv doza de întreținere a agentului de scădere a colesterolului.
Recomandări pentru terapia medicamentoasă
Hipercolesterolemie primară:
Inhibitori ai HMG-CoA reductazei (statine), de ex. Atorvastatină, rosuvastatină, simvastatină, pravastatină, fluvastatină, lovastatină.
Dozele standard ale acestor medicamente scad de obicei colesterolul LDL cu 30-40%. O dublare a dozei duce doar la o creștere suplimentară a eficacității cu 6%. Riscul de reacții adverse (transaminaze, CK) crește odată cu creșterea dozelor. Dacă valorile țintă nu sunt atinse cu statine, există posibilitatea unei combinații cu acid nicotinic, fibrate, rășini schimbătoare sau inhibitorul absorbției colesterolului, cum ar fi ezetimibul. Acest lucru duce la o reducere suplimentară de până la 20-25%.
Rășinile schimbătoare de ioni sunt opțiuni de terapie nesistemice care oferă o reducere de 15-30% a colesterolului LDL. Cu Colesevelam, un medicament îmbunătățit din această clasă de substanțe este disponibil sub formă de tablete din 2008. Spre deosebire de vechile rășini schimbătoare, cum ar fi colestiramina, aceasta nu prezintă probleme de toleranță gastro-intestinală și poate fi, de asemenea, luată foarte bine în combinație cu o statină și/sau ezetimib.
Afereza LDL (eliminarea extracorporală a LDL) este indicată în formele severe de hipercolesterolemie, dacă bolile coronariene s-au instalat deja și schimbarea dietei în legătură cu terapia medicamentoasă combinată nu a dus la o reducere adecvată a colesterolului LDL.
În cazul tulburărilor secundare ale metabolismului lipidic, terapia consecventă a bolii de bază este principalul accent, dacă este posibil. Dacă acest lucru nu este suficient, trebuie urmată aceeași procedură ca și pentru tulburările primare de metabolizare a lipidelor, luând în considerare calitatea vieții.
Hipertrigliceridemie primară:
Pe lângă abstinența absolută de la alcool, se poate efectua terapie cu fibrate, acid nicotinic sau preparate din ulei de pește. Datele studiului convingătoare nu sunt disponibile în prezent pentru această indicație.
Hiperlipidemii mixte:
Accentul este pus pe încercarea de a aduce colesterolul LDL la valoarea țintă (vezi mai sus).
În hiperlipidemia combinată familială, terapia depinde de constelația actuală de lipoproteine.
Disbetalipoproteinemia familială și hiperlipidemia familială combinată trebuie tratate cu medicamente chiar dacă concentrația de trigliceride este relativ scăzută și după ce măsurile dietetice au fost epuizate.
Statinele sunt utilizate în principal aici. La pacienții cu risc crescut cu trigliceride ridicate și niveluri scăzute de colesterol HDL, fibratele (de exemplu bezafibrat, fenofibrat) și/sau acidul nicotinic pot fi combinate.
Mesaje
Verificare 35
22 noiembrie 2020: screening pentru hepatita B și C noua parte a controlului de sănătate
Hepatita C.
22 noiembrie 2020: publicat un addendum la orientarea S3
Centrul de informații
Tulburări de somn și cauzele lor neurologice
Necrolog Ralf Fuhrmann
21 noiembrie 2020:
20 noiembrie Ziua ficatului german
20 noiembrie 2020: Risc de cursuri severe de COVID-19: ciroză hepatică
Buletin informativ HIV și altele pe net
Informații actualizate cu privire la HIV și bolile cu transmitere sexuală în fiecare lună.
Pentru medici, persoanele cu HIV și oricine este interesat.
Radar HIV
20 noiembrie 2020: Începerea timpurie a terapiei
Vaccinul antigripal
15 noiembrie 2020: Vaccinul cu doză mare Fluzone® Cadrivalent pentru persoanele de peste 65 de ani de pe piață
Premiul media HIV/SIDA 2019/2020
11 noiembrie 2020: Propuneri și aplicații către Fundația Germană SIDA până la 15 ianuarie 2021.
10 noiembrie 2020: seringi Cabotegravir pentru PrEP la femei cu 89% mai eficiente decât comprimatele
Vaccinarea Corona
09 noiembrie 2020: Vaccinul oferă o protecție de 90%
Podcast: HCV pe vremea Coronei
02 noiembrie 2020: Într-un podcast actual, experții explică faptul că indicația pentru tratamentul infecțiilor cronice cu hepatită C nu s-a modificat în timpul pandemiei Covid 19.
HIV Glasgow 2020
26 octombrie 2020: date pe termen lung despre DOVATO
Terapia seringii HIV
25 octombrie 2020: EMA a emis o recomandare de aprobare pentru prima terapie parenterală cu HIV cu acțiune îndelungată cu Rekambys® (rilpivirină) și Vocabria® (cabotegravir).
Testați, sfătuiți, tratați!
20 octombrie 2020: Părțile interesate pot afla cele mai importante lucruri despre hepatita C într-un nou videoclip educațional
Infecții cu transmitere sexuală
14 octombrie 2020: Frotiul este de încredere chiar și cu auto-colectare
Hepatita C: Studiu CURENT-C 2.0
12 octombrie 2020: Există încă bariere în calea inițierii terapiei DAA. Studiul CURRENT-C 2.0 înregistrează motive.