Educația pacientului. al grupului de lucru austriac pentru autoreglarea anticoagulării orale. www.oeasa.at
Instruirea pacienților de către grupul de lucru austriac pentru auto-monitorizarea anticoagulării orale www.oeasa.at 1
Centre de instruire ÖASA În Austria aproximativ 35.000 de pacienți cu terapie Marcoumar-/Phenprocoumon-/Sintrom, incluzând aproximativ 2.500 de autogestionari În prezent 18 centre de instruire ÖASA În prezent aproximativ 600 de pacienți instruiți pe an Lista centrelor de instruire pe www.oeasa.at Bregenz Feldkirch Wels Saalfelden Schwaz Salzburg Schwarzach Linz I + II Klagenfurt Felbring St. Radegund Mistelbach ÖASA a fondat mai 2001 Premiul pentru sănătate al orașului Viena 2001, Premiul pentru sănătate al orașului Linz 2002 Viena I + II Graz Baden Hochegg 2
Sarcinile ÖASA Diseminarea autogestionării anticoagulării orale în Austria, precum și dezvoltarea și actualizarea standardelor de calitate Elaborarea și actualizarea materialului de instruire pentru pacienți, medici și profesioniștii din domeniul medical Colectarea și punerea la dispoziție a lucrărilor științifice pe tema auto-monitorizării anticoagulării orale. 3
Coagularea sângelui Ce se întâmplă în cazul unei vătămări? 1. Prin contractare, peretele navei poate aduce doar o mică contribuție la închiderea unui defect. NAVĂ = PERETE ÎNCHIDERE SÂNGE 4
3 stâlpi - pentru ce? 2. Trombocitele din sânge (trombocitele) recunosc gaura și formează un dop (cheag) acolo. ÎMBRĂCĂMINTELE SÂNGE SÂNGE = PLACĂ 5
3 stâlpi - pentru ce? 3. Factorii de coagulare formați în ficat sunt activați și formează o rețea de fire proteice. Ștecherul este legat și nu mai poate fi spălat. ÎNFUNDAREA Sângelui = FACTORI 6
Tromboză = formarea spontană a cheagurilor de sânge fără leziuni de ex. De exemplu, prin: Boli în sistemul de coagulare (de exemplu, deficit de AT III, rezistență la APC, deficit de proteină C.) Modificări ale peretelui vascular Încetinirea fluxului de sânge Suprafețe străine corpului (de exemplu, supape artificiale) 7
Embolism = răspândirea cheagului de sânge Dacă un cheag de sânge (tromb) se desprinde de locul său de origine, poate închide un vas într-un alt organ al corpului ca așa-numit embol și poate provoca leziuni acolo, de exemplu tromboză venoasă a piciorului embolie pulmonară tromb în accidentul vascular cerebral 8
Riscul de tromboembolism la: pacienți cu tulburări de coagulare congenitale/dobândite sau pacienți care au avut vreodată o tromboză/embolie (din orice motiv). Pacienți cu anevrism (bombat) al ventriculului, insuficiență cardiacă Pacienți cu fibrilație atrială Pacienți cu valve cardiace artificiale Pacienți cu bypass venos al arterelor piciorului
Protecție prin anticoagulare = reducerea capacității sângelui de a coagula 10
Anticoagulante orale Vitamina K este necesară pentru producerea anumitor factori de coagulare în ficat. Anticoagulantele orale (Marcoumar/Sintrom) inhibă formarea acestor factori de coagulare în ficat (factorii dependenți de vitamina K II, VII, IX, X). LA FEL DE? 11
Acestea înlocuiesc vitamina K din ficat. Al 12-lea
. și, prin urmare, se formează mai puțini factori de coagulare cu Marcoumar/Sintrom/Phenprocoumon fără Marcoumar/Sintrom/Phenprocoumon 13
Marcoumar/Sintrom se asigură că mai puțină vitamină K este disponibilă în ficat. reduce astfel producția factorilor de coagulare duce la faptul că coagulabilitatea sângelui este redusă. 14
Ce poti face? Coagularea sângelui nu s-a oprit! Numai al doilea pilon al clădirii de coagulare este slăbit. NAVĂ = PERETE ÎMBRĂCĂMINTE SÂNGE = FACTORI SÂNGE = PLACĂ 15
Mecanismul de acțiune dintr-o privire X X X Marcoumar/Sintrom/Phenprocoumon X X 16
Anticoagulantele în detaliu Denumire comercială Producător Ingredient activ mg pe tabletă Debutul acțiunii după * normalizarea coagulării după terminarea terapiei după * timpul de înjumătățire plasmatică Marcoumar, Phenprocoumon Roche, Ratiopharm Phenprocoumon 3 mg 48-72 h 7-14 zile 160 h Sintrom Geigy acenocoumarol 4 mg 36-48 h 3-8 zile * Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom influențează doar aportul de factori de coagulare din ficat, nu numărul de factori care circulă în prezent în sânge! 8 h 17
Alte anticoagulante: inhibitorii de trombocite sunt medicamente care perturbă funcția trombocitelor din sânge (acidul acetilsalicilic, de exemplu în aspirină, nu numai că are efecte antiinflamatorii și analgezice). Diferite mecanisme de acțiune alte domenii de aplicare (de exemplu, pentru profilaxia atacului de cord) VASĂ = PERETE ÎNCHĂFĂMÂNTUREA SÂNGELUI = FACTORI SÂNGE = PLACĂ Fără medicament substitut! 18
Alte anticoagulante: heparina acționează imediat, dar poate fi injectată doar direct în venă sau sub piele. Diferite mecanisme de acțiune alte domenii de aplicare (de exemplu, tratamentul trombozelor; prevenirea trombozelor în timpul unei Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom = pauză sau după o operație) X X X Heparină Heparină Antitrombină Numai medicamente de substituție limitate! 19
Controlul terapiei cu anticoagulante orale Sânge (din vene sau sânge capilar de exemplu de la vârful degetelor) + tromboplastină (suplimentară) Activarea coagulării cheaguri de sânge Timpul necesar pentru a se dezvolta în câteva secunde este numit timpul de tromboplastină 20
Echipamente de laborator pentru hemostază 21
Valori% (rapid, trombotest) Timpul de tromboplastină determinat în fiecare caz este stabilit în raport cu timpul de coagulare a sângelui unei persoane care nu este anticoagulată. Rezultă un procent din normă: fără Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom: aproximativ 100%; cu Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom: valori% corespunzător mai mici Valorile procentuale care au fost determinate cu diferite tromboplastine nu sunt direct comparabile! DE aceea, 22
Raportul internațional normalizat = INR. Utilizarea INR a fost recomandată de organismele internaționale, care ia în considerare diferențele în tromboplastine prin intermediul unui factor de corecție (ISI). INR = timpul de coagulare actual al pacientului, măsurat în secunde timp de coagulare pentru valoarea de 100%, măsurat în secunde ISI INR fără Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom: aproximativ 1 INR cu Macoumar/Phenprocoumon/Sintrom: valori corespunzător mai mari 23
Riscul de avertizare de sângerare la formularea mea este mare sau scăzut 12 INR 1 1% valoare terapeutică% domeniu țintă 100% risc de tromboză 24
INR = INR? 2,00 INR diferență 1,50 1,00 0,50 0,00-0,50-1,00 Test A Test B Test C Test D Test E Test F Median Median + 0,5 Median - 0,5-1, 50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 INR median În practică s-a demonstrat că valorile INR care sunt determinate cu diferite metode de testare nu se potrivesc exact! Prin urmare, un test de contor INR este util numai cu dispozitive comparabile. 25
Care valoare INR este optimă? Valoarea țintă INR și intervalul de toleranță (intervalul terapeutic) sunt stabilite individual de către medicul curant pentru fiecare pacient, în funcție de boala de bază. Gama INR scăzută: 2,0-3,0 INR (țintă 2,5) Gama medie INR: 2,5-3,5 INR (țintă 3,0) Gama INR ridicată: 3,0-4,0 INR (ținta 3.5) 26
Apariția complicațiilor * Gama INR sigură este relativ mare. La ambele capete însă crește riscul de tromboză sau sângerare. * Conform: Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR et al. Terapie anticoagulantă optimă la pacienții cu valve cardiace mecanice. N Engl J Med. 1995 6 iulie; 333 (1): 11-7. 27
INR - risc crescut de sângerare Semne de avertizare: sângerări masive de la nivelul nasului sau ale gingiilor sângerări extinse la nivelul articulațiilor, decolorare maronie a urinei, scaun negru vărsături de sânge cefalee neobișnuită, de asemenea, în legătură cu tulburări vizuale, amețeli sau simptome de paralizie (hemoragie cerebrală)
Sângerarea Sângerarea poate apărea chiar dacă valoarea INR este neschimbată. De obicei, o leziune (de exemplu, un ulcer gastric) este cauza sângerării. Prin urmare, este esențial să clarificați cauza sângerării! 29
INR - risc crescut de tromboză Semne de avertizare: tulburări vizuale sau de vorbire Tulburări senzoriale, slăbiciune sau paralizie a membrelor Durere bruscă severă în brațe, picioare, rinichi sau intestine Slăbiciune fizică bruscă cu o inimă accelerată Respirare bruscă 30
În caz de complicații În funcție de gravitatea simptomelor: Măsurați valoarea INR! sau: Contactați medicul de familie! sau: Sunați la ambulanță/medicul de urgență! 31
Protecția împotriva complicațiilor I Prin menținerea valorilor INR cât mai constante posibil în intervalul țintă terapeutic! Risc de sângerare INR ridicat Domeniu țintă terapeutic INR scăzut Tromboză risc 32
Protecție împotriva complicațiilor II 4,5 4 3,5 INR 3 2,5 2 1,5 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 săptămâni săptămânal zonă terapeutică lunară Fig.: Stabilitate aparentă a INR la intervale lunare de testare () Prin verificări INR regulate, săptămânale! (interval maxim de două săptămâni de măsurare cu valori INR constante în intervalul terapeutic peste 6 luni) 33
Protecția împotriva complicațiilor III Riscul minim de a suferi o hemoragie cerebrală poate fi redus în continuare prin: Control regulat al INR Control regulat al tensiunii arteriale Evitarea inhibitorilor de trombocite 34
Efecte secundare ale căderii părului, unghiilor fragile sau fragile, intoleranței gastro-intestinale (pierderea poftei de mâncare, greață, vărsături, diaree); Creșterea valorilor ficatului (extrem de rare, reversibile) Fără daune pe termen lung! 35
Diferențe INR după: Nici o cauză recunoscută (comună). Mai presus de toate, nu fiți neliniștiți de fluctuațiile INR la început! De-a lungul timpului, cel mai bine este să aflați singur ce vă schimbă INR-ul. Diferite metode de testare (evitabile) Contrastarea testelor cu un dispozitiv de testare comparabil! Interacțiunea medicamentoasă Schimbarea dietei, consumul de alcool Tulburări 36
Interacțiuni Multe medicamente pot reduce efectele anticoagulantului de ex. prin concurență pentru același mijloc de transport în sânge sau pentru mecanisme de degradare/excreție în ficat și rinichi pentru a slăbi sau a întări. Acest lucru se aplică și medicamentelor disponibile în farmacii fără prescripție medicală. 37
Prin urmare: Nu există utilizarea neautorizată a medicamentelor; Consultați întotdeauna medicul/farmacistul cu privire la posibilele interacțiuni! Luați în considerare administrarea de noi medicamente, întreruperea sau modificarea dozei unui medicament care a fost luat în mod regulat până acum ca cauză a unei posibile modificări INR și, dacă este necesar, ajustați doza de Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom! 38
Aveți grijă deosebită cu inhibitorii de trombocite! Acestea se găsesc adesea în medicamente antiinflamatoare, analgezice și care scad febra. Exercițiu: Ce se întâmplă cu INR dacă totuși luați un medicament antiplachetar? VASĂ = PERETE ÎMBRĂCĂMINTE SÂNGE = FACTORI SÂNGE = PLĂCI Nimic! 39
Inhibitorii de trombocite cresc tendința de sângerare cu INR nemodificat! VASĂ = PERETE G F ÎNCOLĂTARE = FACTORI VASĂ = SÂNGE DE PERETE = PLACĂ BP Risc de prăbușire atunci când este combinat cu Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom! 40
Analgezice permise Apa, Mexalen, Tonopan, Novalgin, Tramal, Celebrex (numai sub control INR) 41
Nutriție Fiecare pacient cu Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom reacționează puternic la aportul de vitamina K. Vitamina K este conținută în multe alimente în cantități diferite. Prin urmare, este imposibil și absurd să se evite alimentele care conțin vitamina K în întregime! 42
Conținut de vitamina K (exemple) O mulțime: ceapă, spanac, conopidă, salată K K K K K K K K K K K K K K Mediu: varză, morcovi, cartofi, porc Puțină: roșii, mere K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K
Dieta Orice modificare a dietei (dietă, vindecare, vacanță, stres, boală etc.) poate duce la o modificare a valorii INR. În aceste cazuri, doza Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom trebuie ajustată în consecință. 44
Exercițiu: schimbarea dietei Mâncați multe legume de la o zi la alta. La câteva zile după schimbarea dietei, veți determina valoarea INR. Acesta este poate. Explicație: mai mult aport de vitamina K înseamnă mai multă producție de factori de coagulare dependenți de vitamina K și, prin urmare, o scădere a valorii INR! Poate fi necesară creșterea dozei de anticoagulant. 45
Exercițiu: dietă Vrei să slăbești câteva kilograme. Ce se întâmplă cu valoarea INR? El probabil. Consumul redus de alimente înseamnă, de asemenea, aport redus de vitamina K. Prin urmare, anticoagulantul dvs. poate avea un efect mai puternic decât de obicei. Se produc mai puțini factori de coagulare și valoarea INR crește. Poate fi necesar să reduceți doza de anticoagulant în consecință. 46
Consumul de alcool Cantități mai mari de alcool duc la creșterea valorii INR (cu toate acestea, aceasta variază de la persoană la persoană). Pericol în special datorită unui risc suplimentar crescut de rănire! Consumul ocazional de cantități mici de alcool nu afectează semnificativ valoarea INR. 47
Boli Boli acute pot modifica valoarea INR de ex. prin administrarea de medicamente noi (de exemplu, antibiotice) sau aport redus de vitamina K (infecție gastro-intestinală) și, prin urmare, este necesară o ajustare a dozei de Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom. 48
Exercițiu: Boală Sunteți bolnav, dar nu luați medicamente noi. Mănânci puțin. Ce face INR? El probabil. -Explicație: mănânci puțin și, prin urmare, consumi puțină vitamină K. Prin urmare, anticoagulantul dvs. poate avea un efect mai puternic decât de obicei. Se produc mai puțini factori de coagulare și valoarea INR crește. Poate fi necesar să reduceți doza de anticoagulant în consecință. 49
Testați doza o dată pe săptămână (aceeași zi, aproximativ la aceeași oră) Evitați erorile în efectuarea testului Repetați testul imediat dacă INR curent se abate cu mai mult de 1 față de INR săptămâna trecută. Dacă valoarea coagulării este în afara intervalului țintă terapeutic, doza trebuie modificată. 50
Dozare Corecția dozei în pași mici! (Modificări puternice ale dozei duc la fluctuații crescute ale valorii coagulării!). Prin urmare, modificarea dozei trebuie să fie de numai 10-15% din doza săptămânală, iar succesul acesteia trebuie verificat după o săptămână! 51
Doza săptămânală? Doza săptămânală (WD) este numărul de comprimate administrate pe săptămână de Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom =. de ex .: luni 1 marți 1/2 WD = 5 miercuri 1 joi 1/2 1/2 1/2 10% din WD = 0,5
½ comprimat Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom, prin care doza săptămânală trebuie modificată, dacă este necesar. Vineri 1 Sâm Duminică 52
Exercițiu: doză săptămânală Exercițiu: doza mea săptămânală Luni marți miercuri vineri sâmbătă Duminică. ZD =? 10% din WD =?
? Comprimate Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom 53
Schema de dozare INR> 5 Este necesară o vizită a medicului INR 5.0 Reducerea dozei Reducerea dozei săptămânale cu 10-15% (de exemplu, omiterea următoarei doze zilnice o dată) INR 3.0 (3.5) Intervalul țintă terapeutic Fără ajustarea dozei INR 2.0 (2.5) Creșterea dozei Creșterea dozei săptămânale cu 10-15% (de exemplu, dubla doză zilnică o dată în ziua măsurării) INR 1,5 INR 5,0 Weisser B, Piso B, Krinninger B, Speiser W, Reichl G, Zehetmeyer S, Watzke HH. Investigarea calității terapiei anticoagulării orale în patru modele de îngrijire diferite. In curand. 76
De ce autogestionarea? mai puține complicații: atât mai puține complicații tromboembolice, cât și mai puține sângerări în grupul de auto-gestionare (14 studii în total) * * Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino M și colab. Auto-monitorizarea anticoagulării orale: o revizuire sistematică și meta-analiză. Lancet 2006; 367: 404-11 77
De ce autogestionarea? calitate ridicată a terapiei chiar și în afara condițiilor de studiu controlate și după ani de autogestionare *. % INR> acolo. Interval% INR 5.0 Compararea frecvențelor testului 12% 8% 20% 24% 68% 68% Sondaj ÖASA săptămânal la fiecare două săptămâni mai rar 79
Satisfacție ridicată a terapiei *: Mai multă securitate/control (42%) Mai multă flexibilitate/independență (36%) Mai puține vizite la medic (20%) Altele (4%) și mai multă calitate a vieții! Distrează-te și reușește cu autogestionarea pacientului! * Piso B. Weisser B, Krinninger B, Watzke HH. Calitatea autogestionării anticoagulării orale în afara condițiilor de studiu controlate (sondaj). In curand. 80