Efectele endocrine și metabolice ale medicamentelor antihipertensive efecte pleiotropice și consecințe în
rezumat
Medicamentele antihipertensive reduc riscul de accident vascular cerebral cu 35-40% și riscul de boli cardiovasculare (CV) cu 20-25%. Pe lângă modul lor de acțiune hipotensiv, diferă prin activitatea lor endocrină și metabolică. Acest articol analizează efectele lor asupra electroliților și asupra hormonilor care își modifică nivelurile, cum ar fi aldosteronul, angiotensina II și peptida natriuretică a creierului. Aceștia acționează variabil asupra diferiților factori de risc CV, cum ar fi nivelurile de colesterol, CRP sensibil (proteina C reactivă), precum și nivelurile de acid uric și rezistența la insulină. În timp ce acesta din urmă este crescut sub efectul beta-blocantelor și al diureticelor, acesta este scăzut în timpul tratamentului cu anumiți inhibitori ai ECA și sartani, posibil parțial prin secreția de adiponectină. Sunt discutate efectele secundare endocrine ale medicamentelor antihipertensive, inclusiv riscurile de creștere în greutate, diabet, gută, osteoporoză, impotență. Aceste reacții adverse pot reduce aderența la tratament, motiv pentru care recomandăm combinația de medicamente antihipertensive cu doze mici, dacă este posibil.
Introducere
Hipertensiunea, definită de tensiunea arterială humerală (HAT) L 140/90 mmHg, afectează 25-30% din populația adultă și hipertensiunea sistolică, a cărei prevalență crește odată cu îmbătrânirea, privește 60% din persoanele cu vârsta peste 65 de ani. 1 De fapt, riscurile cardiovasculare (CV) asociate cu hipertensiunea arterială cresc de îndată ce TAH crește peste 115/75 mmHg. Tratamentele antihipertensive reduc riscul de accident vascular cerebral cu 35 până la 40%, riscul de insuficiență cardiacă cu 50%, cel de infarct cu 20 până la 25% 2,3 și încetinesc progresia către insuficiență renală. În plus, anumite medicamente antihipertensive exercită acțiuni metabolice favorabile, în special asupra riscului de a dezvolta diabet. Scopul acestei revizuiri a literaturii este de a detalia anumite efecte metabolice și endocrine ale medicamentelor antihipertensive care pot modifica factorii de risc cardiovascular. Sunt discutate efectele acestora, în special în sindromul metabolic care asociază hipertensiunea, obezitatea, rezistența la insulină și dislipidemia 4.
Efectul medicamentelor antihipertensive asupra sistemului renină-angiotensină-aldosteron (RAA)
Este necesar să subliniem rolul dăunător al aldosteronului asupra miocardului (fibroză), ale cărui niveluri cresc de douăzeci de ori valorile normale în caz de insuficiență cardiacă. 11 Aceasta explică efectul benefic al spironolactonei în tratamentul insuficienței cardiace, cu condiția ca riscul de hiperkaliemie să fie monitorizat îndeaproape atunci când se administrează concomitent cu inhibitori ai ECA sau sartani, în special în cazurile de insuficiență cardiacă. 12 Amintiți-vă că diureticele cresc secreția de aldosteron, în timp ce inhibitorii ECA și sartanii reduc secreția.
Eplerenona, un antagonist selectiv al aldosteronului, s-a dovedit că scade mortalitatea cu 30% la pacienții cu insuficiență cardiacă (IC) după un infarct recent. Spre deosebire de spironolactonă, eplerenona nu are efect antiandrogen și nu induce ginecomastie sau impotență. 13
Efectele medicamentelor antihipertensive asupra electroliților și asupra magneziului (Tabelul 1)
Hiponatriemia poate apărea cu diuretice, în special în cazurile de IC, hipokaliemie, exces de hormon antidiuretic (ADH) și aportul excesiv de apă (setea este stimulată de angiotensina II). Diureticele de buclă inhibă reabsorbția de sodiu în zona medulară a rinichiului și astfel împiedică producerea unui gradient osmotic, care crește clearance-ul apei libere. Tiazidele inhibă reabsorbția de sodiu în tubul distal și astfel împiedică eliminarea apei libere, ceea ce crește riscul de hiponatremie. 14.21
Efectele medicamentelor antihipertensive în insuficiența cardiacă congestivă (CHF) și pe peptida natriuretică cerebrală (BNP)
Efectul antidiabetic al medicamentelor antihipertensive și stimularea adiponectinei
Hipertensiunea și hiperglicemia sunt componente ale sindromului metabolic, legate de obezitatea abdominală, și există o prevalență crescută a rezistenței la insulină la persoanele hipertensive. 4 În plus, cei tratați cu BB prezintă un risc crescut (28% într-un studiu) 28 de a dezvolta diabet zaharat. Medicamentele antihipertensive joacă un rol major în tratamentul diabetului prin reducerea complicațiilor atât macrovasculare, cât și microvasculare (retiniene și renale). 29,30 Cu toate acestea, în timp ce inhibitorii ECA și sartanii par să scadă rezistența la insulină, 31 diuretice tiazidice, diuretice de ansă și BB cresc această rezistență, în special combinația de BB cu tiazide. 32
Mai multe studii prospective au arătat că anumiți inhibitori ai ECA (captopril, enalapril, lisinopril, perindopril) și anumiți sartani (losartan, candesartan, valsartan) sunt capabili să reducă apariția de noi cazuri de diabet cu 13 până la 32% (în medie 25%) comparativ cu placebo în cinci din șase studii și în comparație cu atenolol, diuretice sau amlodipină în alte patru studii (Tabelul 2). 33-35 Cu toate acestea, într-un studiu axat în mod special pe pacienții cu intoleranță la glucoză, ramiprilul nu a confirmat efectul său preventiv asupra apariției diabetului. 35
Care sunt mecanismele la originea acestui efect preventiv al inhibitorilor ECA și al sartanilor? ?
În schimb, BB, în special atenololul și diureticele tiazidice, scad sensibilitatea la insulină. 32 Nebivololul este o excepție și crește nivelul de adiponectină, precum și sensibilitatea la insulină. 44 de BB cresc riscul de a dezvolta diabet în comparație cu pacienții netratați. 32 O parte a efectului diabetogen al diureticelor pare a fi datorată efectului lor asupra potasiului, scăderea potasiului scăzând secreția de insulină. 17 Efectul diabetogen este slab în cazul corectării potasiului seric și în cazul tratamentului cu doze de diuretice tiazidice mai mici de 25 mg/zi și cu doze de toresamidă de 2,5 până la 5 mg. În cele din urmă, trebuie remarcat faptul că monoxidina, un agonist al receptorilor pentru imidazoline care are un efect noradrenergic central, scade rezistența la insulină. 45
Din punct de vedere clinic, în studiul UKPDS (studiu prospectiv al diabetului din Marea Britanie) la pacienții diabetici, scăderea TAH a redus în mod similar TAH și complicațiile micro și macrovasculare ale diabetului în timpul tratamentului cu atenolol sau captopril. Cu toate acestea, s-a observat o creștere în greutate de 3,4 kg sub atenolol față de 1,6 kg sub captopril, iar conformitatea a fost mai puțin bună sub atenolol (65%) decât sub captopril (78%). Adăugarea unui diuretic la un tratament antihipertensiv convențional face posibilă reducerea complicațiilor micro și macrovasculare în ciuda efectului diabetogen al diureticelor, grație efectului hipotensiv suplimentar obținut. 29 La diabetici, se pare că controlul tensiunii arteriale este mai eficient decât controlul glicemic în reducerea leziunilor microvasculare. 29