Endocardită bacteriană - spectru de agenți patogeni - streptococi - stafilococi - Univ

Spectru patogen modificat

bacteriană

Cauza complicării ridicate și a mortalității endocarditei constă în simptomele adesea nespecifice și în diagnosticul adesea tardiv - durează în medie patru săptămâni până când se face diagnosticul corect. De asemenea, poate fi înregistrată o schimbare a spectrului patogen de la streptococi la stafilococi.
De Katja Domnanovits

Practic, există trei complicații principale cu endocardita, spune Univ. Prof. Thomas Binder de la Clinica Universitară de Medicină Internă de la Spitalul General din Viena. În primul rând, răspândirea inflamației în zona înconjurătoare; În al doilea rând, ruperea vegetației (embolie) sau supapa afectată devine scurgeri din cauza inflamației.

Cea mai frecventă complicație a endocarditei infecțioase este distrugerea valvelor cardiace. Pot apărea evenimente embolice, cum ar fi o insultă cerebrală, infarct renal sau embolie pulmonară - în funcție de valva cardiacă implicată - sau, ca cea mai fulminantă complicație a șocului septic cu insuficiență multiplă de organ.

Persoanele cu un defect cardiac congenital, cu boală a valvei cardiace sau cu intervenție chirurgicală postvalvă cardiacă, precum și pacienții imunosupresați prezintă un risc mai mare de a suferi de endocardită bacteriană. Prezența cateterelor venoase centrale, a sondelor de stimulator cardiac și a endoprotezelor poate duce, de asemenea, la răspândirea germenilor; la fel utilizarea seringilor nesterile pentru abuzul de droguri.

Pacienții care vin la secția de ordonare sau ambulator spital cu febră de etiologie neclară și care aparțin unui grup de risc trebuie să fie supuși unui diagnostic de endocardită. În multe cazuri, un suflat cardiac patologic poate fi auscultat sau leziuni ale pielii, cum ar fi noduli Osler, petechii sau leziuni Janeway devin manifeste.

Pentru diagnosticarea endocarditei, trebuie efectuate un istoric medical, starea clinică, examen de laborator, teste imagistice (TTE/TEE) și un ECG. Criteriile Duke sunt utilizate pentru diagnosticarea endocarditei.

În ceea ce privește diagnosticul în sine, Univ. Prof. Robert Krause de la Clinica Universitară de Medicină Internă de la Universitatea de Medicină: „Sunt necesare cel puțin trei perechi de hemocultură aerobă și anaerobă, în total șase sticle care pot fi îndepărtate în același timp și la același loc de puncție”. asigurați colectarea adecvată a hemoculturii pentru a evita contaminarea. Krause continuă: „Endocardita prezintă, de obicei, o bacteriemie mai continuă în comparație cu bacteremia de la alte infecții, cum ar fi cele ale țesuturilor moi.”

Al doilea pilon al diagnosticului endocarditei este ecocardiografia - atât transtoracică (TTE), cât și transesofagiană (TEE). TEE este folosit pentru a căuta structuri oscilante pe supape, abcese, dehiscențe ale supapelor, precum și insuficiențe ale supapei care apar recent sau agravate.

Chiar dacă endocardita bacteriană nu este o boală foarte frecventă cu 1,7 până la 6,2 cazuri/100.000 de persoane pe an, este de o importanță deosebită datorită morbidității și mortalității ridicate. 20-40 la sută dintre cei afectați au o complicație neurologică manifestă. Mortalitatea este de 20-25%; la pacienții cu proteze valvulare chiar și 23 până la 60 la sută. Cauza ratei ridicate a complicațiilor și a mortalității constă în simptomele adesea nespecifice și în diagnosticul adesea tardiv - durează în medie patru săptămâni până când diagnosticul corect este pus.

Simptomele nespecifice includ febră, artralgii, anemie, transpirații nocturne, tahicardie, oboseală, splenomegalie, modificări ale pielii și, eventual, semne de insuficiență cardiacă. În forma cronică mai ușoară (endocardită lenta), absența febrei poate fi adesea interpretată greșit. În acest caz, pacienții uneori se plâng doar de oboseală și transpirație crescută. În ultimii ani a existat, de asemenea, o schimbare în spectrul agenților patogeni de la streptococi la stafilococi. Stafilococ auriu, stafilococi coagulazici negativi, streptococ viridans și bovis, dar și enterococi și MRSA (stafilococ auriu rezistent la meticilină) sunt identificați cel mai frecvent ca agenți patogeni. Timpul și evoluția clinică a bolii, rata complicațiilor și mortalitatea depind de virulența agentului patogen. În timp ce infecția cu streptococ viridans este mai subacută, endocardita cauzată de stafilococ auriu este de obicei un tablou clinic foarte acut.

În funcție de progresia și probabilitatea apariției complicațiilor, tratamentul trebuie început cât mai curând posibil. „Începerea tratamentului cu antibiotice depinde de criteriile Duke. Terapia cu antibiotice trebuie, desigur, începută chiar dacă rezultatul hemoculturii nu este încă disponibil, dacă diagnosticul de endocardită poate fi confirmat sau făcut probabil prin alte criterii Duke ”, subliniază Krause. Sursele potențiale de infecție - cum ar fi cateterele venoase centrale - trebuie, de asemenea, îndepărtate imediat.

Conform liniilor directoare ale Societății Europene de Cardiologie, se face o distincție între valvele cardiace native și protezele valvelor cardiace în ceea ce privește durata antibiozei. În consecință, în cazul endocarditei stafilococice și a implicării valvelor native, flucloxacilina în combinație cu gentamicina este destinată timp de patru până la șase săptămâni. Pentru endocardita cauzată de SARM, se administrează vancomicină în loc de flucloxacilină timp de patru până la șase săptămâni. În cazul înlocuirii valvei existente, rifampicina este, de asemenea, recomandată în ghidurile ESC; antibioza se administrează timp de șase săptămâni. Pentru endocardita streptococică, penicilina G sau amoxicilina se administrează timp de patru săptămâni sau ca tratament de două săptămâni în combinație cu gentamicină. Ceftriaxona este alternativa pentru alergiile la penicilină. Potrivit afirmațiilor lui Krause, terapia cu antibiotice cu gentamicină este învechită datorită nefrotoxicității sale și lipsei de beneficii în endocardita cauzată de Staphylococcus aureus. „Gentamicina este utilizată în cazul endocarditei enterococice și endocarditei fără dovezi ale germenilor cu sau fără proteză valvulară”, continuă el.

O intervenție chirurgicală sau o înlocuire a valvei sunt posibile dacă

  • în ciuda antibiozei, semnele insuficienței cardiace persistă;
  • ecocardiografia are ca rezultat o stenoză eficientă hemodinamic a valvei și astfel amenință un șoc cardiogen;
  • infecția nu poate fi controlată cu măsuri conservatoare sau există un risc ridicat de evenimente embolice. Aceasta se măsoară pe baza mărimii vegetației din ecocardiografia transesofagiană.

Liant: „O intervenție chirurgicală timpurie trebuie luată în considerare dacă inflamația nu poate fi controlată altfel, dacă pacientul devine instabil din punct de vedere hemodinamic, în principal atunci când apar tot felul de complicații, în special la pacienții cu endocardită protetică.”

Conform ghidurilor ESC, profilaxia cu antibiotice este necesară numai dacă persoana afectată prezintă un risc ridicat de endocardită - adică înlocuirea valvei cardiace, repararea valvei cardiace, St.p. Endocardită, precum și la pacienții cu defecte cardiace congenitale. Profilaxia constă într-o singură administrare de amoxicilină 2G sau ampicilină sau, în cazul alergiei la penicilină, 600 mg clindamicină.