Eradicarea Helicobacter pylori - pharma-kritik - Infomed Online
Eradicarea Helicobacter pylori
Prezentare generală
Cunoașterea Helicobacter pylori s-a extins considerabil în ultimii ani. În textul despre ulcerele gastro-duodenale, care a fost publicat în pharma -kritik în 1993, „nu s-au putut formula încă recomandări generale” pentru eradicarea acestui agent patogen (1). Prezentul text este destinat să arate ceea ce este considerat sigur astăzi, dar și acolo unde întrebările sunt încă deschise.
Helicobacter pylori
Dovezi ale infecției
În principiu, sunt disponibile metode invazive și neinvazive (8). Țesutul obținut din endoscopie formează baza pentru cultură, histologie și un test rapid de uree. Aceste teste ating o specificitate de 98 și 99% cu o sensibilitate între 90 și 98%. Dacă nu există indicații pentru endoscopie, testele de sânge și testul de respirație (13) C sunt disponibile în principal. Testul de respirație (13) C are o specificitate și sensibilitate de 98% și este relativ costisitor (între 100 și 150 de franci). Se efectuează practic în așa fel încât pacientul să înghită un amestec insipid de uree, care este îmbogățit cu (non-radioactiv) (13) C. O jumătate de oră mai târziu, similar cu un test de alcool, respirația este colectată într-un tub, care este apoi evaluată în laborator. Testul respirației poate dovedi o infecție cu Helicobacter, dar nu un diagnostic de ulcer. Cu o sensibilitate și specificitate de 90%, analizele de sânge sunt mai puțin fiabile, dar mai ieftine, mai familiare și mai disponibile.
Etape de luare a deciziilor
Pe cine să caute Helicobacter pylori? Cui ar trebui să fie efectuată eradicarea Helicobacter? În ciuda diferitelor conferințe de consens, aceste întrebări încă nu au răspuns uniform în prezent. Trebuie avut în vedere faptul că diagnosticul și terapia ulcerului sunt asociate cu stimulente financiare neobișnuit de mari pentru industria farmaceutică, precum și pentru medicii endoscopici. Principiile descrise mai jos corespund evaluării predominant prudente, deoarece este reprezentată în prezent de mulți experți.
Ulcer suspectat
Există o justificare clinică Ulcer gastric sau duodenal suspectat, este totuși recomandat să faceți o endoscopie fără ezitare. Endoscopia este indicată în special la persoanele în vârstă cu simptome și dacă există „simptome de alarmă”, cum ar fi anemia sau pierderea în greutate. Endoscopia nu trebuie doar să pună un diagnostic morfologic, ci și să caute o infecție cu Helicobacter pylori. Acest lucru poate fi detectat la peste 90% din ulcerele duodenale și la aproximativ 80% din ulcerele gastrice (9). Experții de astăzi sunt de acord că la toate Persoanele pozitive cu Helicobacter cu ulcer peptic activ trebuie supuse eradicării Helicobacter (10,11).
Limfoame MALT
Tumorile mucoasei limfoide monoclonale ale stomacului („țesutul limfoid asociat mucoasei” = MALT) pot face să dispară prin eradicarea Helicobacter pylori. Prin urmare, eradicarea este indicată și pentru aceste tumori rare (11), deși sunt disponibile puține date despre evoluția pe termen lung după eradicare.
Ulcerele tratate cu medicamente antiinflamatoare
Pe lângă Helicobacter, medicamentele antiinflamatoare nesteroidiene (antiinflamatorii) sunt cea mai importantă cauză a ulcerului gastric și duodenal. Persoanele care dezvoltă un ulcer în timp ce iau medicamente antiinflamatorii pot fi Helicobacter pozitive sau negative. În orice caz, o infecție trebuie căutată și, dacă este necesar, tratată (10).
Dispepsie fără ulcer
Persoanele cu simptome dispeptice (arsuri la stomac, insuficiență acidă, dureri de post în abdomenul superior, balonare, greață etc.) sunt adesea tratate cu medicamente inhibitoare de acid în practică fără un diagnostic precis. Decizia cu privire la o clarificare endoscopică și, prin urmare, diagnosticată trebuie luată individual, luând în considerare alte criterii (vârstă, stare generală, curs).
În prezent nu există claritate cu privire la posibilele conexiuni între dispepsie cronică și Helicobacter pylori. La fel se poate deocamdată Nu Se recomandă ca infecțiile cu Helicobacter să fie tratate în mod obișnuit la persoanele cu dispepsie (9). Există studii care indică un beneficiu al eradicării Helicobacter în formele avansate de gastrită cu metaplazie intestinală și atrofie glandulară (15). Majoritatea experților, cu toate acestea, sunt de părere că, în cazul dispepsiei fără ulcer, detectarea Helicobacter (sau, eventual, o eradicare) este utilă doar în contextul studiilor.
Întrebarea dacă starea helicobacterului va face endoscopia inutilă la acești pacienți în viitor nu poate fi răspuns definitiv la datele disponibile astăzi.
Terapia infecției cu Helicobacter
Eradicarea Helicobacter pylori determină retragerea inflamației cronice. În țările industrializate din vest, reinfecția are loc relativ rar: ratele de incidență sunt în jur de 1 până la 1,5% pe an. (10).
Zeci de regimuri au fost utilizate în ultimii ani. Au fost utilizate medicamente inhibitoare de acid (antagoniști ai receptorilor H2, inhibitori ai pompei de protoni, sucralfat), preparate de bismut și diferite antibiotice (chinolone, tetracicline, macrolide și peniciline). Este evident că nu toate combinațiile la toate dozele pot fi comparate direct între ele. Succesul diferitelor combinații a fost examinat în mai multe metaanalize. Rata de eradicare a fost de obicei determinată în așa fel încât toate au fost luate în considerare persoanele destinate tratamentului (analiza intenției de a trata). Cu alte cuvinte, cei care nu au început deloc tratamentul sau l-au întrerupt prematur au fost considerați ca nereușiți.
Dacă se rezumă metaanalize mai mari (16,17,18), apare următoarea imagine relativ clară: O monoterapie ideală nu a fost încă găsită. Combinațiile a două sunt, de asemenea, insuficiente. Abordările de astăzi se concentrează asupra Combinații de trei cu supresie acidă terapeutică și două antibiotice.
Următoarele comentarii sunt adecvate:
Suprimarea acidului
Rolul suprimării acidului în eradicarea Helicobacter nu este pe deplin înțeles. Practic este o eradicare fără Este posibilă suprimarea acidului, de ex. cu combinații care conțin citrat de bismut coloidal (De-Nol ®) (vezi mai jos). Cu toate acestea, astfel de combinații sunt de obicei mai puțin bine tolerate decât combinațiile cu medicamente care suprimă acidul.
Pentru supresia acidului se utilizează predominant astăzi Inhibitori ai pompei de protoni folosit. Acestea întăresc efectul antibiotic sinergic, posibil prin intermediul unui „efect protector” împotriva inactivării prin acid sau prin interacțiuni farmacocinetice (19). Omeprazolul (Antra ®) este cel mai bine documentat inhibitor al pompei de protoni. Lansoprazolul (Agopton®) și pantoprazolul (Pantozol®, Zurcal®) ating, de asemenea, rate de eradicare foarte ridicate. Antagoniștii receptorilor H2 (de exemplu ranitidină = Zantic® etc.) sunt de asemenea eficienți; dacă au un dezavantaj clinic semnificativ în comparație cu inhibitorii pompei de protoni este discutabil. În orice caz, cu noul preparat de citrat de bismut de ranitidină (care nu este încă disponibil în Elveția) în combinație cu două antibiotice, se pot obține rezultate la fel de bune ca și în cazul combinațiilor corespunzătoare de inhibitori ai pompei de protoni.
Compuși de bismut
Pe lângă un efect citoprotector, citratul de bismut coloidal are și un efect bactericid împotriva Helicobacter. Această substanță este deosebit de importantă ca componentă a așa-numitei combinații standard cu trei căi cu un nitroimidazol - în special metronidazol (de exemplu, Flagyl ®) - și amoxicilină sau tetraciclină. Compușii de bismut sunt încă disponibili ca preparate eficiente, dar rata efectelor secundare este mai mare decât în cazul altor combinații (16).
efecte nedorite
Pe lângă rata de rezistență și dezvoltarea rezistenței la antibiotice, efectele nedorite ale combinațiilor terapeutice joacă un rol semnificativ. Aproximativ o treime dintre cei tratați cu o combinație triplă au dezvoltat efecte secundare. Acestea sunt în principal simptome relativ benigne, cum ar fi greață, durere în gură, tulburări ale gustului și diaree. Preocupările cu privire la colita pseudomembranoasă ca rezultat al terapiei de eradicare nu au fost încă confirmate. .
Combinațiile standard de trei, inclusiv preparatele de bismut și tetraciclinele, conduc cel mai frecvent la efecte nedorite la aproximativ 40%. O combinație cu omeprazol, amoxicilină și claritromicină provoacă efecte nedorite în 20 până la 30%, o combinație cu tinidazol (Fasigyn ®) ar trebui să ducă la efecte adverse în 7%. 5% dintre cei tratați au observat.
Durata terapiei
Există multe dovezi astăzi că șapte zile de tratament prezintă cel mult pierderi minime în rata de eradicare în comparație cu tratamentul mai lung și mai scump. Deoarece un tratament scurt este de obicei asociat cu complianță mai mare, este preferabilă terapia de eradicare de o săptămână.
copiiCopii simptomatici și Helicobacter pozitivi pot fi tratate în mod similar. Tratamentul copiilor este cel mai bine făcut de către profesioniști.
Concluzii
Eradicarea Helicobacter nu numai că aduce îmbunătățiri de durată pentru cei afectați fără a lua alte medicamente, ci are și consecințe economice. De exemplu, aportul profilactic de 150 mg ranitidină zilnic ca preparat original (Zantic ®) în jur de 915 franci anual. Această sumă, precum și orice consultații medicale necesare pot fi economisite prin eradicarea cu succes. Deci, este o intervenție foarte ieftină.
cometariu
În prezentul rezumat, sunt abordate două probleme, care nu au fost clarificate din cauza celei mai recente lucrări.
Infecția cu Helicobacter și antiinflamatoarele nesteroidiene
Pe baza lucrărilor grupului Hawkey publicat recent în New England Journal of Medicine, infecția simultană cu Helicobacter îmbunătățește eficacitatea terapeutică a blocantelor pompei de protoni în terapia și profilaxia ulcerelor antiinflamatoare induse de medicamente. În consecință, este adevărat și aici că terapia anti-Helicobacter necesită o indicație atentă. Atâta timp cât sunt administrate blocante ale pompei de protoni, indicația pentru o astfel de terapie este discutabilă.
În rezumat, nu este surprinzător faptul că, după o astfel de schimbare de paradigmă furtunoasă ca în Helicobacter pylori, se observă o oscilație posterioară a pendulului.