Este necesară biopsia sistematică a testiculului contralateral după orchiectomie pentru o tumoare?
Incidența cancerului testicular în Franța este de 4,82 per
100.000 de locuitori [9]. Se estimează 1.500 de cazuri noi de cancer testicular în Franța, dintre care 960 se referă la bărbați cu vârste între 15 și 40 de ani.
Frecvența tumorilor sincrone bilaterale sau a debutului secundar este de 2 până la 3% [14]. În această din urmă situație, timpul până la apariția celei de-a doua tumori este uneori foarte lung. Tratamentul standard pentru tumorile testiculare cu celule germinale este orhiectomia. Provoacă anorchidie în tumoarea bilaterală, cu consecințele sale psihologice și necesitatea unei substituții androgene definitive. Chirurgia conservatoare pentru tumorile cu celule germinale ale testiculului rămâne o alternativă terapeutică în tumorile testiculare cu celule germinale pe un singur testicul, respectând regulile foarte stricte [13]
NIT (neoplazie intratubulară) a fost descrisă în 1972 de Skakkebaek [16]. În prezent, se crede că este un precursor al tumorilor testiculare cu celule germinale. Mai mult de jumătate dintre bărbații cu un TIN netratat vor dezvolta o tumoare cu celule germinale testiculare în termen de cinci ani.
La un bărbat cu o tumoare cu celule germinale, screeningul pentru NIT în testicul contralateral ar permite diagnosticarea precoce și tratamentul conservator. Acest subiect controversat va fi analizat în acest articol.
CE ESTE NIT ?
Celulele NIT sunt situate în tubulii seminiferi lângă membrana bazală. Se extind de-a lungul tuburilor seminifere care pot ajunge la rete testicul. Au un caracter difuz, multifocal. NIT-urile sunt alcătuite din celule mari, cu o citoplasmă bogată în glicogen și un nucleu mare. Au caracteristica de a exprima în 90% din cazuri fosfataza alcalină placentară (PALP), ca seminomul. Celulele germinale intra tubulare normale nu exprimă PALP.
SIGNIFICATUL CUTIEI
Skakkebaek a studiat o populație de bărbați infertili cu NIT pe biopsii testiculare netratate. După 5 și 7 ani de evoluție, respectiv 50% și 70% dintre bărbați au dezvoltat o tumoare cu celule germinale testiculare [17].
În prezent se acceptă faptul că NIT este precursorul tuturor tipurilor histologice de tumori testiculare cu celule germinale, cu excepția seminomului spermatocitar.
FRECVENȚA NIT-urilor
În tumorile cu celule germinale testiculare, NIT se găsește în țesutul testicular peritumoral în 90% din cazuri [11]. La pacienții cu tumoare unilaterală cu celule germinale, biopsia testiculară contralaterală a găsit NIT în 3,5 până la 6% din cazuri [5].
DIAGNOSTICUL ILS
Cea mai utilizată metodă pentru diagnosticarea TIN este biopsia testiculară. Deoarece NIT este difuză, o biopsie de 3 mm este suficientă pentru a pune diagnosticul. Biopsia trebuie făcută în regiunea craniolaterală a testiculului, unde riscul vascular este cel mai mic.
Au fost propuse alte tehnici, cum ar fi aspirarea acului urmată de analiza prin citometrie în flux [12] sau detectarea NIT-urilor în ejaculat prin tehnici de hibridizare in situ [12]. Aceste tehnici mai puțin invazive sunt mai puțin rentabile decât biopsia chirurgicală.
COMPLICAȚII ȘI CONSECINȚELE BIOPSIILOR TESTICULARE
15-20% dintre pacienți vor raporta dureri testiculare după biopsii timp de câteva zile până la câteva săptămâni, hematoamele și infecțiile pot afecta 2-3% din cazuri [2].
TRATAMENTUL ILS
Tratamentul standard pentru NIT este radioterapia testiculului afectat. O doză de 18 până la 20 Gy este considerată suficientă, dar creșterea tumorii a fost raportată după astfel de doze [7]. Orhidectomia este o opțiune curativă, dar cu prețul anorchidiei. Chimioterapia pe bază de cisplatină nu este foarte eficientă în NIT [4].
CARE SUNT CONSECINȚELE RADIOTERAPIEI TESTICULARE DUPĂ ORCHIDECTOMIA CONTRO-LATERALĂ ?
Radioterapia va distruge celulele germinale, reducând șansele de paternitate, chiar dacă au fost raportate unele cazuri de paternitate [3]. Reproducerea asistată medical este o opțiune obișnuită în acest caz. Acesta va fi luat în considerare sistematic înainte de începerea radioterapiei.
Radioterapia poate afecta și funcția endocrină. Giwercman raportează o modificare a funcției leydigial în 20-30% din cazuri, cu necesitatea substituției cu androgeni [8]. Riscul de suprimare a androgenilor este cu atât mai important cu cât funcția endocrină a fost afectată înainte de radioterapie. Reducerea dozelor de radioterapie la 14 gri nu reduce riscul androgen [15].
Din punct de vedere practic, în cazul unei decizii privind radioterapia testiculară pentru o NIT, este esențială o testare a testosteronului, FSH și LH în prealabil, permițând specificarea riscului androgen ulterior. Mai mult, dacă există dorința de paternitate și dacă valorile spermogramei o permit, radioterapia poate fi amânată până la obținerea acesteia, sub rezerva monitorizării testiculului afectat.