Evaluare preoperatorie d; hemostaza anormală modul de evaluare a riscului hemoragic Revizuirea medicală
rezumat
În evaluarea preoperatorie a riscului hemoragic, istoricul (personal și familial) reprezintă cel mai bun mijloc de screening. Cu toate acestea, în unele cazuri, pediatrice, de exemplu, istoricul uneori nu este suficient și este necesar să se efectueze așa-numitele teste de coagulare de primă linie (număr de trombocite, timp de protrombină sau PT, timp de tromboplastină parțială sau PTT și fibrinogen). Dacă aceste teste relevă o anomalie, procedura ar trebui amânată dacă este posibil. Investigațiile suplimentare vor face posibilă evaluarea mai bună a riscului hemoragic și luarea măsurilor preventive adecvate pentru a evita complicațiile și transfuziile de sânge. Această revizuire își propune să discute evaluarea hemostazei care urmează să fie efectuată în urma descoperirii unei anomalii în timpul unui examen de screening (număr de trombocite, PT, PTT și fibrinogen).
Introducere
Istoricul și examenul clinic permit evaluarea riscului de sângerare în majoritatea cazurilor. Performanța lor poate fi crescută utilizând chestionare standard (două chestionare au fost propuse în ediția din ianuarie 1999 a acestei revizuiri). 1 Testele de rutină ale hemostazei la pacienții asimptomatici (adică fără a lua în considerare istoricul) nu îmbunătățesc managementul peri și postoperator. 2.3
Cu toate acestea, la copiii mici, un istoric personal nu este adesea suficient pentru a exclude tulburările de sângerare; prin urmare, uneori este necesar să se efectueze un număr de trombocite, un timp de protrombină (PT sau timp de protrombină), un timp de tromboplastină activat (PTT) sau măsurarea fibrinogenului. Într-adevăr, o operație este adesea prima „provocare” gravă a hemostazei și, chiar dacă istoricul familial nu este foarte util, nu putem exclude o tulburare de coagulare care nu a avut încă posibilitatea de a fi tratată. 'Express. La copiii foarte mici, intervențiile ORL pot fi complicate prin sângerări semnificative în faza peri- sau postoperatorie, motiv pentru care mulți medici efectuează teste de sânge preoperatorii de rutină. 3 În cazul intervenției cardiace, indiferent de vârsta copilului, se efectuează examene de hemostază preoperatorie, în special pentru a avea un punct de comparație în caz de probleme peri- sau postoperatorii. 3
Cazul raportat în acest articol ilustrează problema unei anomalii de laborator descoperită la un copil asimptomatic în timpul unei evaluări preoperatorii de rutină.
Caz clinic
Discuţie
Așa-numitele teste de coagulare de primă linie (număr de trombocite, PT, PTT și fibrinogen), deși imperfecte, sunt destinate să detecteze cele mai frecvente și severe anomalii ale hemostazei. Atunci când acestea sunt normale și istoria familială și personală este de remarcat, nu există argumente pentru a explora în continuare hemostaza și operația poate continua. Vom vedea în acest articol atitudinile pe care trebuie să le aveți dacă unul sau mai multe dintre aceste teste sunt deranjate.
Numărul de trombocite este redus
Numărul de trombocite poate detecta doar anomalii cantitative și se acceptă în general că un număr de trombocite de 50 g/l sau mai mult permite efectuarea majorității procedurilor chirurgicale fără risc de sângerare.
În cazul scăderii numărului de trombocite, primul diagnostic care se exclude este pseudotrombocitopenia, indusă de EDTA conținută în tubul de colectare a sângelui. Această pseudotrombocitopenie este cauzată de anticorpi care se leagă de trombocite atunci când intră în contact cu EDTA. Această reacție induce agregarea trombocitelor in vitro fără consecințe clinice. 4 Cel mai bun mod de a-l examina este de a lua o nouă probă pe un tub de citrat, numărul fiind apoi normal. În plus, un frotiu de sânge prelevat pe tubul EDTA prezintă aglomerări de trombocite.
După eliminarea pseudotrombocitopeniei cu EDTA, trebuie investigate alte cauze ale trombocitopeniei (Tabelul 1). Este necesar să se țină seama de clinică (stare generală, temperatură, modificări ale organelor hematopoietice etc.), o posibilă anomalie a celorlalte linii ale hemogramei și să se efectueze, în funcție de datele anterioare, alte investigații. cum ar fi de exemplu o mielogramă care face posibilă diferențierea unei trombocitopenii periferice și centrale.
Cu toate acestea, este important să ne amintim că un număr de trombocite perfect normal nu exclude în niciun fel riscul de sângerare din cauza trombocitelor disfuncționale (aceasta se numește trombopatie). În general, anamneza face posibilă suspectarea unei anomalii a funcției plachetare. Timpul de sângerare, care rămâne un test util în investigarea trombopatiei la pacienții simptomatici, a fost abandonat ca test de screening la pacienții asimptomatici, deoarece nu poate prezice riscul de sângerare. 5
Timpul de protrombină (PT) este redus
TP permite explorarea modului extrinsec. O rată de 50% permite, în general, efectuarea majorității procedurilor chirurgicale, dar nu există cu adevărat o valoare prag care să excludă riscul de sângerare. În teorie, combinația unui PT redus cu un PTT normal are loc numai în caz de deficit de factor VII, ca la tânărul nostru pacient. Cu toate acestea, acest lucru se întâmplă numai în mod excepțional în practică, deoarece toate cauzele menționate mai jos se pot manifesta ca o scădere inițială a PT, apoi printr-o prelungire a PTT.
Prima etiologie care trebuie exclusă este, desigur, administrarea de anticoagulante orale. La vârstnici, nu este întotdeauna ușor să aveți un istoric detaliat al medicamentelor, iar scăderea PT poate fi secundară administrării Sintrom ® .
La copii, această cauză devine mult mai rară și o scădere a PT reflectă adesea un deficit de vitamina K. Deoarece doza de vitamina K nu este un test de rutină, se analizează factorii de coagulare a căror sinteză depinde de această vitamină. Acești factori, numiți dependenți de vitamino-K, sunt II, VII, IX și X. Copilul sau adultul, la care este diagnosticată o scădere a proximității cu privire la o deficiență a factorilor dependenți de vitamino-K, ar trebui să fie investigați pentru simptome de malabsorbție sau dietele cu conținut scăzut de vitamina K. Necesarul de vitamina K pentru adulți este estimat la 0,03 µg pe kilogram de greutate corporală, iar aporturile zilnice în timpul unei diete echilibrate sunt cuprinse între 300 și 500 mg pe zi. Alimentele bogate în vitamina K sunt varza, broccoli, spanac, fenicul, napi, fructe precum avocado și, de asemenea, unele carne, cum ar fi ficatul multor animale și pui.